[EAI工作论文] 危机后的世界政治经济秩序系列⑧_国家-社会关系的遗产与危机应对：新冠肺炎与日本

I. 绪论

各国应对新冠肺炎大流行的有效性，仅凭其拥有的卫生保健能力无法得到解释。各国动员卫生保健能力以有效应对大流行的治理能力存在差异，在评估各国应对新冠肺炎的表现时，危机应对体系的有效运作与卫生保健能力同等重要（Kumar 2021）。虽然各国国内的卫生保健能力是应对新冠肺炎最关键的变量，但对于未能与其拥有的卫生保健能力相匹配的、不尽如人意的应对结果，人们不得不对其危机应对体系提出质疑。2020年春至2021年夏的日本便是典型的案例。

人均病床数位居世界前列的指标一直被视为日本卓越卫生保健能力的象征。然而，在新冠肺炎大流行期间，日本却经历了病床不足的困境。在国家危机状况下未能有效动员社会内的优质资源，这一点暴露了日本危机应对体系的问题。然而，日本危机应对体系的问题并不意味着其应对新冠肺炎的失败。从新冠肺炎确诊病例和死亡人数等基础数据来看，日本在全球比较中处于相对较好的水平。但是，对新冠肺炎损害程度本身的评估并非本文的焦点。与东北亚其他国家相比，夸大日本的新冠肺炎损害程度，或通过全球比较来低估其损害程度，都会降低对分析新冠肺炎给日本带来的政治社会及政治经济影响所必需关注的核心对象的可见性。

本文旨在分析日本应对新冠肺炎过程中暴露出的危机应对体系问题，并探究其根源。在讨论日本应对新冠肺炎的问题时，通常会涉及安倍晋三和菅义伟前首相的政治领导力问题、厚生劳动省的迟缓应对态度、中央政府与地方政府之间的法律权限问题等政策治理方面的议题（金英根 2020；崔恩美 2020；崔恩美 2021；保坂裕司 2020；竹中治坚 2020；上昌广 2020；金井利之 2021）。这些讨论大多具有很强的说服力。然而，本文试图在政策决定过程的治理以及战后日本体系的结构性特征中寻找日本危机应对体系问题的根源。

国家危机应对体系的基石——国家治理能力，不仅包括国家可利用的能力本身，还包括国家与社会之间合作机制的有效性。新冠肺炎大流行在全球范围内促使国家政治经济角色的增强更加凸显。继全球金融危机之后，政治经济领域国家角色的强化趋势在中美战略竞争中愈演愈烈，而新冠肺炎则加速了这一进程。在日本国内，一种观点认为，应对新冠肺炎问题的关键在于需要强化本国被削弱的国家角色。然而，强调国家角色削弱的观点主要分为两个方向：一是强调国家对社会干预的法律授权不足，二是强调国家对社会的财政支持缩减。

强调国家对社会干预的法律授权不足的观点认为，战后时期国家避免干预社会的传统导致了危机应对的局限性。在此观点看来，日本应对新冠肺炎的最大问题在于中央政府缺乏明确的法律授权来向社会民间部门发布命令。另一方面，强调新冠肺炎之前国家对社会财政支持缩减问题的观点认为，与其说是战后体系本身的问题，不如说是以财政健全性为焦点的医疗改革削弱了日本的危机应对能力。该观点认为，医疗改革改变的医疗服务性质不适合应对传染病传播，并暗示需要国家积极扩大财政支持来克服危机。尽管性质不同，但两种强调日本应对新冠肺炎时国家能力不足的观点似乎都反映在日本政府当前试图扩大财政和加强行政能力的趋势中。

本文并非否定那些指出日本应对新冠肺炎问题源于国家能力削弱或克制的论调。然而，本文认为国家能力削弱或克制无法完全解释日本应对新冠肺炎的问题。新冠肺炎大流行一年后的2021年夏季，尽管国家已制定了积极支持医疗界的政策，但日本医疗界并未能轻易转向建立快速灵活应对新冠肺炎患者的体系。这表明，即使增加了国家的财政投入，增加了国家对民间干预的法律授权，也未必能立即带来有效的危机应对。本文旨在进一步论证，在战后日本体系中发展起来的国家-社会关系性质，导致了危机应对的迟滞。特别是，本文将强调日本政府与医疗界之间存在的监护主义性质，这是医疗界未能积极应对新冠肺炎的背景。这一论点意味着，加强日本的危机应对体系，不仅需要强化国家能力，还需要重组社会部分。然而，这种社会部分的重组，又面临着动摇战后日本社会稳定基石的监护主义国家-社会关系的困境。此外，危机既是社会重组的机会，也是既得利益者扩大自身利益保护的契机。日本医疗界与政府之间的关系，可以成为观察日本国家-社会关系在危机状况下如何变动的案例。

本文的结构如下。第二部分将分析日本新冠肺炎的扩散过程及其政府应对现状，并分析在此过程中暴露出的日本危机应对问题。第三部分将探讨国家能力限制的讨论以及战后日本国家-社会关系中监护主义性质的影响。第四部分将讨论新冠肺炎给日本带来的政治社会及政治经济影响。

II. 日本应对新冠肺炎

1. 日本新冠肺炎的扩散与应对

从时间线上看，截至2021年末，日本的新冠肺炎扩散可分为五次大流行。自2020年1月16日日本出现首例新冠肺炎确诊病例以来，在约两年时间里，日本经历了五次新冠肺炎确诊病例的扩散高峰。

从2020年1月禁止来自中国湖北省的入境开始，到3月扩大到禁止来自中国、韩国、意大利等国的入境，这些“水际（Mizugawa）”对策未能阻止新冠肺炎在日本国内的扩散。日本政府在2020年初的应对姿态，侧重于防止来自国外的传染而非国内扩散，这一点在当年2月横滨港停泊的“钻石公主号”邮轮上的新冠肺炎扩散事件中，以及日本政府对邮轮上人员的滞留方针的应对中得到了鲜明体现。然而，由于新冠肺炎的特性，除非采取新西兰那样的全面封锁措施，否则基本难以阻止国内扩散，因此日本国内感染的扩大是不可避免的。2月21日累计确诊病例超过100例，一个月后的3月21日，这一数字达到1,000例。累计确诊病例达到10,000例是在4月18日，又过了一个月翻了十倍。在2020年3月至5月的第一次大流行过程中，日本政府于3月26日制定了《新型流感等对策特别措施法》，并依据该法于4月7日对7个都市圈都道府县发布了紧急事态宣言，于同月16日将其扩大到全国。随着5月份新冠肺炎疫情的缓和，日本政府中止了紧急事态宣言。

7月份感染再次扩散，第二次大流行开始。然而，与第一次大流行时不同，日本政府强烈坚持经济与防疫并行的方针。作为经济应对措施而制定的“Go To Campaign”的持续进行，是导致第二次大流行期间感染扩散恶化的因素。8月3日累计感染者为40,000例，8月11日增至50,000例，20日增至60,000例。在经济与防疫并行的方针下，日本政府在第二次大流行期间不愿重新发布紧急事态宣言的态度，在安倍首相因健康原因辞职、菅政权上台的9月份也得以维持。

在第一次大流行时不同，第二次大流行未能得到有效控制，加之季节性因素的影响，自2020年11月起感染扩散更加剧烈，形成了第三次大流行。累计确诊病例数从10月30日的100,000例，激增至12月1日的150,000例，12月21日的200,000例。日本政府最终于12月28日决定中止“Go To Travel”活动，并于2021年1月7日对东京都、千叶县、埼玉县、神奈川县发布了紧急事态宣言。第三次大流行期间，日本政府的紧急事态宣言经过了区域扩大和期限延长等调整，于3月21日解除。

2021年4月至6月的第四次大流行和7月至9月的第五次大流行，与日本政府第三次和第四次紧急事态宣言的发布和中止相重叠。在第四次大流行期间，累计确诊病例于4月10日超过500,000例，5月2日超过600,000例，5月19日超过700,000例。7月1日的累计确诊病例800,000例在第五次大流行期间急剧增加。从7月29日的900,000例增至8月6日的1,000,000例，9月1日超过1,500,000例。8月20日，单日新增确诊病例数达到25,992例，创下最高纪录。然而，第五次大流行虽然确诊病例数量庞大，但与前几次大流行相比，死亡人数相对较少。另一方面，在第四次紧急事态宣言全部结束后，9月30日，新增确诊病例数降至1,575例，此后于10月6日以1,125例为最后一天，单日新增确诊病例数降至千例以下（参见图1和图2）。

图1 日本新冠肺炎确诊病例数趋势（2020.1-2021.12）

来源：NHK. “国内の感染者数・死者数.” (https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/)

图2 日本新冠肺炎死亡人数趋势（2020.1-2021.12）

来源：NHK. “国内の感染者数・死者数.” (https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/)

在韩国国内，对日本新冠肺炎疫情的损害程度存在过度解读。当然，除了2020年2月大邱集体感染事件以及2021年10月之后的大部分时期外，日本的确诊病例数大于韩国，且按人口比例计算，日本的感染扩散速度也更快。特别是，在2020年末日本爆发第三次大流行时，韩国成功遏制了疫情，而在2021年日本持续爆发第三、四、五次大流行期间，韩国的疫情得到了控制，因此这种认识差异尤为明显。在韩日两国2021年疫苗接种趋势相似的情况下，以日本相对较低的PCR检测量为中心，对日本政府防疫对策的失败认知非常强烈（参见图3和图4）。

图3 韩国与日本PCR检测次数比较（人均检测次数趋势，2020.1-2021.10）

来源：Our World in Data. “Coronavirus Pandemic.” (https://ourworldindata.org/coronavirus)

图4 疫苗接种（完成者比例）趋势比较

来源：Our World in Data. “Coronavirus Pandemic.” (https://ourworldindata.org/coronavirus)

然而，从全球比较来看，日本的新冠肺炎疫情损害相对较小。与G7国家相比，无论是人均累计确诊病例数还是累计死亡病例数，日本都属于损害较小的案例。但是，如果比较东北亚四国（韩国、日本、台湾、中国）以及澳大利亚、新西兰这六个国家，日本则与韩国、澳大利亚属于相似的损害程度的案例（参见图5）。

图5 新冠肺炎每百万人口确诊和死亡人数比较（截至2021年12月23日累计）

来源：Worldometer. “COVID-19 CORONAVIRUS PANDEMIC.” (https://www.worldometers.info/coronavirus/) 数据由作者整理。

2. 日本应对新冠肺炎的功能失调

仅凭损害程度来断定日本应对新冠肺炎的失败尚有困难。然而，在日本国内，很难找到对日本应对新冠肺炎的积极评价。2020年和2021年，日本国内出版了大量批评日本应对新冠肺炎问题的书籍。许多情况下，批评论调并不客观，但即使是客观的评价，也提出了非常大的批评意见。[1] 从相对客观的视角来看，普遍认为，得到控制的新冠肺炎损害程度并非源于日本政府和医疗界的有效应对，而是尽管应对无效但仍得以控制的结果（岛田真路·荒神裕之 2020；牧田宽. 2021；森田洋之. 2020）。

在应对新冠肺炎的过程中，以居家隔离死亡为象征的医疗应对局限性被提为最大的问题。然而，医疗应对的局限性本身很难说是日本独有的问题。在确诊病例爆发性增长的情况下，医疗应对未能迅速应对是全球普遍现象。但是，考虑到在2020年一年多的时间里，一边担忧所谓的“医疗崩溃”，一边寻求加强应对新冠肺炎的医疗体系，却未能改善2021年医疗应对的僵化，这一点值得关注。也就是说，问题不在于应对爆发性增长的患者医疗资源不足本身，而在于尽管在过去一年多的时间里，政策制定者强调并多方面推进了医疗应对强化政策，但医疗应对体系未能得到有效改善，这一点值得质疑。

在讨论日本应对新冠肺炎的医疗应对局限性时，最具象征意义且被广泛讨论的是居家疗养期间的死亡事件。根据日本警视厅的调查，从2020年3月到2021年8月，在非医疗机构的家中或疗养机构等处死亡的新冠肺炎患者多达817人。其中，2021年8月死亡人数最多，达到250人。[2]虽然无法完全避免住院等待期间的死亡，但死亡人数的增加本身就暗示着日本曾担忧的“医疗崩溃”，并且在第五次大流行期间，日本已接近这种情况。[3]

日本政府和医疗界采取的政策侧重于管理新冠肺炎患者的增加，而非积极增加应对新冠肺炎的病床数量。然而，在2021年三次大流行期间，随着患者数量的激增，出现了增加应对新冠肺炎病床数量的必要。尽管2021年日本的确诊病例数与2020年相比大幅增加，但与其他发达国家相比，其数量仍然较少，因此为应对新冠肺炎所需增加的病床数量相对不多。当然，如果维持对所有新冠肺炎患者的住院原则，负担将不轻。但是，也很难认为重症患者所需的病床数量得到了相应增加。

最大的问题在于，2021年新冠肺炎疫情蔓延期间，应对新冠肺炎患者的病床 확보并未得到大幅增加。虽然2020年夏季之前不到2万张的病床数到2021年末增加到4万多张（参见图6），但在2021年新冠肺炎疫情蔓延的情况下，用于应对重症患者的病床 확보并未实现灵活增长。这一点值得特别关注，因为在人均病床数和急性期病床数方面，日本在OECD成员国中位居第一（参见图7）。也就是说，日本国内存在大量可以转换为应对新冠肺炎病床的潜在病床，但这些病床未能转换为应对新冠肺炎。根据2019年的数据，在162万张病床中，除去精神病床、结核病床、老年慢性病床、疗养病床等，有90万张病床被视为可潜在转换为新冠肺炎应对病床的候选（铃木亘 2021，kindle location 239）。

图6 日本新冠肺炎病床数趋势（2020.5-2021.12）

来源：厚生劳动省 “療養状況等及び入院患者受入病床数等に関する調査について.” (https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/newpage_00023.html) 数据由作者整理。

图7 OECD成员国人均病床数（2019年）

来源：OECD. “Health at a Glance.” (https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312)

日本在2021年第三次、第四次、第五次大流行期间经历的新冠肺炎居家死亡事件，并非仅仅是新冠肺炎确诊病例激增所致，而是由于应对新冠肺炎病床 확보未能顺利灵活进行而导致的应对功能失调的结果。

III. 国家有限的角色与日式官民合作

1. 以护理为中心的医疗改革的悖论

日本大量病床未能转化为应对新冠肺炎的病床的直接原因是，缺乏医生和护士来利用这些病床。根据规定，新冠肺炎患者原则上应入住作为指定传染病（二级）的“感染病指定医疗机构”的专科医院的“传染病病床”。尽管政府政策已变，扩大了可利用病床的标准，但仍需要传染病或呼吸内科的专科医生和专科护士（铃木亘 2021，kindle 位置 294）。此外，为防止感染扩散，新冠肺炎病床需要配备与其它业务完全分开的专业医疗人员。

医疗人员短缺问题与日本医疗人员规模较小有关。与世界第一的病床数量相比，日本每千人口医生数量低于OECD平均水平。截至2018年，在日本31个OECD成员国中，每千人口2.49名医生，仅高于韩国的2.48名，排名第27位。每千人口11.8名护士（截至2018年）在OECD国家中排在第8位，但与病床数量的规模相比，确实存在不足。[4]然而，很难认为医生和护士的总数与新冠肺炎病床的转化滞后直接相关。鉴于日本以小型诊所为主的医疗体系的结构性条件，中等规模的私立医院和大型公立医院在应对新冠肺炎方面的积极作用转化是关键任务，因此，很难认为医疗人员总数少是导致新冠肺炎应对医疗人员短缺的核心因素。

然而，在过去二十多年的日本医疗改革中，弥合医疗设施与医疗人员之间的差距，构建高效的医疗服务体系一直是重点课题。从政府，特别是财务省的角度来看，医疗改革的根本目标是通过抑制因老龄化而不可避免增加的医疗费用，来减轻财政负担。从减轻财政负担的角度来看，扩大医疗人员规模是难以追求的。日本政府在医疗改革中一贯推进的方向是提高医疗设施的利用效率。

在2000年代初，小泉纯一郎政权首次从减轻财政负担的角度推进医疗改革，当时关注的不仅是抑制医疗费用，还包括引入市场机制以提高医疗设施的效率。小泉政权尝试了放宽以往禁止的保险机构与医疗机构之间的个体合同、允许在医疗特区设立股份有限公司、部分放宽混合诊疗（保险诊疗与自由诊疗）的限制等（二木立 2015，91-92）。然而，在小泉政权时期，医疗改革的市场化政策导向的实际执行非常有限。即使在小泉政权下，医疗设施的市场化方向性也是有限的，但此后自民党政权和民主党政权中，市场化导向的医疗改革却难以找到。民主党政权和第二期安倍政权在将医疗作为增长型产业的政策导向方面与医疗改革的市场化方向性有契合之处，但以国民医疗保险为中心的医疗服务强化的大方向却一贯持续（二木立 2015，93-95）。

过去二十多年的日本医疗改革的核心支柱是政府抑制医疗相关支出、增加个人自付比例以及医疗与护理的一体化。政府抑制医疗相关支出的象征是抑制医疗保险支付标准的上涨，个人自付比例提高到8%。日本医疗改革的重点不是通过医疗设施的市场化来提高效率，而是“从治愈（cure）到护理（care）”的方向。最具代表性的是2013年的《社会保障制度改革国民会议报告书》，其中明确提出“从‘治疗的医疗’向‘治疗与支持并存的医疗’转变（「治す医療」から「治し，支える医療」への転換）”。如果说治疗的医疗是对急性期医疗的应对行为，那么支持的医疗就是慢性期医疗和人生最后阶段的医疗护理（二木立 2020，9-10）。日本医疗改革旨在将医疗服务转向以生活管理为中心的方向，这并非与市场化挂钩的新自由主义。然而，在减轻国家财政负担的同时，将与养老相关的护理置于医疗的中心，并强调为此建立地区层面的官民合作体系。如果从广义上将新自由主义解释为国家角色的缩小，那么日本以护理为中心的医疗改革也可以说是新自由主义的。

笼统地说日本医疗改革中国家在医疗领域财政参与的减少导致了日本医疗能力的削弱是不恰当的。因为日本的医疗改革也是构建日本可持续生活保障体系努力的一部分，其象征是地区综合护理（二木立 2017，15-54）。然而，日本医疗改革的以护理为中心的性质并不适合应对新冠肺炎。可以说，日本医疗改革的重点是优化慢性期养老护理，这成为构建应对急性传染病新冠肺炎的障碍因素之一。

2. “请求”和“建议”型法律制度的局限性

在动员日本医疗能力应对新冠肺炎方面，最核心的问题是积极利用私立中等医院应对新冠肺炎。私立医院在日本医院构成中的比重是压倒性的。截至2018年，公立医疗机构的比例为18.3%，在31个OECD成员国中，仅次于荷兰、韩国和哥伦比亚，比例最低。在病床数量方面，公立医院的比例为28.7%，虽然高于其在医院构成中的比例，但这仍然意味着私立医院在病床数量方面占有70%以上（铃木亘 2021，kindle 位置 248）。政府的重点是让中等规模以上的私立医院运营更多的新冠肺炎病床，但在动员私立医院方面，日本应对新冠肺炎的方式与其他国家存在最大差异。

在私立医院占比较大的大多数国家，当新冠肺炎疫情急剧蔓延时，政府会下令私立医院 확보新冠肺炎病床。在欧洲的法国、德国以及美国的纽约州，甚至在韩国，政府对私立医院的紧急命令是普遍的。然而，日本从未对私立医院下达过 확보新冠肺炎病床的“命令”。其原因是缺乏“命令”的法律制度。根据《医疗法》，接收患者的权限在于各医院的自主判断。拥有对医院监督权力的都道府县无权向医院下达关于病床利用的指示命令。《传染病及新型流感等对策特别措施法》的制度设计也规定，行政当局的权力仅限于向私立医院“请求合作”。在2021年修订《传染病法》时，曾讨论过包含行政命令的措辞，但未能成功。最终的结论是，在“请求”的基础上增加了“建议”，并且如果医院不遵守“建议”，则增加处以公布医院名称等处罚（铃木亘 2021，kindle 位置 450）。

在危机时期，国家权力介入社会在一定程度上是不可避免的，但在日本应对新冠肺炎的过程中，“请求”和“建议”被广泛应用于国家干预的形式。在2021年2月新冠肺炎疫情初期，日本政府最引人注目的举措是“请求”大型活动自肃和全国临时停课。在发布紧急事态宣言时，也“请求”缩短营业时间。在没有强制力的情况下，社会对国家权力的真实意图的自发性接受和自肃模式，是在新冠肺炎经验中发现的非常日本化的现象（朴胜贤 2020；鸿上尚史·佐藤直 2020）。

在日本，国家权力对社会的介入的非显性化是战后日本持续不断发生的现象。从国家对社会施加强大影响力的角度来看，战前日本和战后日本具有连续性。然而，战后日本一直避免国家直接向社会发出命令（汤浅垦道·林紘一郎 2011）。这一点可以看作是战后和平主义社会与保守政治势力之间对立格局下双方一定妥协的结果。或者，也可以认为，丸山真男批评的战前日本国家权力与社会之间界限不清、各主体在权力系统中所处位置的责任与权限的近代性不足的特征，在战后得以延续。无论是战后特征还是战前延续的特征，在新冠肺炎中发现的基于“请求”和“建议”的、对社会国家权力的介入的模糊性，在日本并非新现象。

然而，日本医疗界并未积极响应国家权力意图的新冠肺炎病床扩充。一些日本复古主义者所说的“日本特殊论”，即即使没有强制，也会出于公共性而自愿牺牲，在许多私立医院应对新冠肺炎的表现中并未得到体现。当国家权力对社会的介入的显性度降低时，社会的反应会因社会各部分对国家权力所拥有的权力而异。

3. 监护主义国家-社会关系的持续性

日本政府以“请求”和“建议”而非“命令”的方式向私立医院提出新冠肺炎病床 확보要求，缺乏强制性，而私立医院的自发性回应并不令人印象深刻。日本政府提供了高额的经济激励措施来替代命令。新冠肺炎患者的保险支付标准在过去两年中持续上涨。2020年4月，日本政府将重症新冠肺炎患者等的保险支付标准提高了2倍，5月提高到3倍，9月提高到5倍。2021年4月，还对与新冠肺炎应对没有直接关联的医疗界进行了整体保险支付标准的上调。此外，政府通过补充预算编列的《紧急综合支援交付金》也大部分流向了私立医院（铃木亘 2021，kindle 位置 493）。

然而，新冠肺炎相关保险支付标准的提高并未转化为私立医院积极应对新冠肺炎的行动。日本私立医院对新冠肺炎的冷淡态度与医院规模较小的条件密切相关。私立医院规模小意味着各医院在专业应对新冠肺炎方面缺乏足够的医疗人员。日本小型私立医院所谓的“低密度医疗”性质，使其难以进行像新冠肺炎这样的传染病的专业应对。美国等国家主要以大型医院为中心应对新冠肺炎重症患者，这表明新冠肺炎应对需要医疗机构的规模经济（铃木亘 2021，kindle 位置 667）。

在小型私立医院各自难以积极应对新冠肺炎的条件下，更需要的是地区内医院之间的角色分担。理想情况下，地区内大型医院负责治疗新冠肺炎重症患者，中等规模的私立医院负责治疗轻症患者，并根据患者的治疗状况主动进行患者转诊。然而，在日本应对新冠肺炎的过程中，医院之间的角色分担并未发挥作用。日本政府在2010年代推进的地区医疗构想的基础无疑是缩减病床数量的目标，但地区医疗构想也意味着地区内医院之间的角色分担（二木立 2015，41-50）。也就是说，如果地区医疗构想改革进展顺利，或许有可能通过医院之间在应对新冠肺炎中的紧密联系来克服私立医院低密度医疗的缺点。然而，日本国内医院之间的角色分担在新冠肺炎情况下难以有效发挥作用。

在新冠肺炎疫情前进行的地区医疗构想改革讨论中，构建中等规模私立医院与大型公立医院之间的角色分担并未成功。医院之间的角色分担与地区医疗构想必然与医院的病床数量调整挂钩，而政府方面隐藏的根本意图与其说是构建角色分担，不如说是缩减病床数量。在病床数量与医院收益直接挂钩的情况下，私立医院对病床数量调整的抵抗非常强烈。日本政府对此的改革尝试并不积极，首先采取行动的是公立医院的病床数量调整。新冠肺炎疫情前大型公立医院的病床数量调整成为日本应对新冠肺炎的负面因素（铃木亘 2021，kindle 位置 1224）。

地区医疗构想中备受诟病的日本过多的病床数量本身与私立医院的保险支付标准制度设计密切相关。在2006年医疗保险支付标准修订中，“急性期病床”的日均保险支付标准设定为15,660日元的高价，之后病床数量呈爆炸式增长。虽然名义上是为了扩充急性期高度医疗，但实际上并非包括ICU在内的高度急性期病床，而是大量增加了与高度医疗治疗无关的、针对高龄慢性病患者的私立医院的“急性期病床”（铃木亘 2021，kindle 位置 1082）。

2000年代以来“急性期病床”的激增过程以及第二期安倍政权下地区医疗构想的进展滞后现象，都与提高日本医疗服务的有效性相悖。然而，为了提高医疗服务有效性的目标，日本政府并未大力推行与以私立医院为主的日本医疗界利益相冲突的改革路线。

战后日本社会中，社会势力给予保守政治势力政治支持并保障行业利益的监护主义国家-社会关系，在生产率较低的产业领域长期持续存在。日本的医疗领域，与农业、地方、土建等领域一样，是监护主义国家-社会关系表现强烈的代表性领域。在旨在改变战后日本体系的结构性改革路线中，关于削减对医疗领域国家财政投入和发展为增长型产业的讨论持续不断，其背景是，以私立医院为中心的医疗界的利益追求在政治圈的网络中得到保障，但整体医疗服务的低效率并未得到改善，这种批评性观点一直存在。在新冠肺炎危机状况下，日本私立医院应对迟缓以及合作体系构建的困难，再次提醒人们，在监护主义国家-社会关系下，日本医疗服务的僵化性仍在持续。

IV. 新冠肺炎之后的日本

通过经历新冠肺炎，日本政府明确选择了强化国家角色的方向。第二期安倍政权本身的安倍经济学在很大程度上不符合财政健全性的政策目标，但在应对新冠肺炎的过程中，确保财政健全性本身并未成为政府政策的优先事项。[5]2020财年，在三次补充预算的追加编制下，出现了前所未有的150万亿日元的大规模支出。2021财年，岸田文雄政权也通过追加编制35万亿日元的补充预算，继续保持了与2020财年相似的140万亿日元以上的支出规模。2021年10月，财务副大臣矢野康治在《文艺春秋》上发表了对财政扩张表示担忧的评论文章（矢野康治 2021）。尽管这在日本国内引发了关于论调层面的巨大方向性讨论，但并未对积极财政政策的实际追求构成实质性制约。财政担当者对财政政策的施惠性批评，在新冠肺炎危机状况下，无法战胜“需要社会保护，为此需要国家积极发挥作用”的政治论调。

以财政支出为象征的日本积极国家论，预示着医疗改革方向性的变化。以护理型医疗改革为基础的财政考量，在新冠肺炎之后的医疗行政中，短期内难以成为核心考量因素。对日本医疗改革持批评态度的二木立教授预测，新冠肺炎将导致国家对医疗的支持得到加强（二木立 2020，3-5）。

另一方面，对国家对社会介入不明确的行政体系的批评声音在日本政策制定者之间似乎非常强烈。新冠肺炎很可能成为日本行政改革大幅变革的契机。以数字化为中心的行政效率化是首先被提出并正在推进的（Iida 2020）。然而，超越行政效率化，建立明确国家对社会介入的法律制度在短期内实现的可能性不大。在危机时期，中央政府能够强制地方政府和社会的宪法权力在日本现行宪法下尚不明确。日本社会的自由派担忧国家权力对社会介入的明确化会引发国家主义强化的危险（今井照 2020）。另一方面，考虑到在不明确国家权力对社会介入的法律权限的情况下，也可能实现对社会的实质性控制管理，日本的保守精英们似乎不太可能积极去争取明确国家权力对社会介入的法律权限，因为这可能引发相当大的冲突。不过，最近以经济安全为象征的国家对社会部分介入强化的政策方向，在日本国内获得了越来越大的同意舆论。这一点暗示，与国家权力对社会介入的法律权限明确化不同，对社会的实质性介入程度有持续扩大的可能性。

被视为导致新冠肺炎应对功能失调原因的国家能力削弱或介入克制，在新冠肺炎之后很可能朝着相反方向发展。然而，医疗领域监护主义国家-社会关系今后将如何变化，尚难预测。对私立医院僵化性的批评声音也可能推动旨在提高医疗改革有效性的改革要求。事实上，日本其他低生产率领域中监护主义国家-社会关系的政治影响力与过去相比已大大减弱。农业、地方、土建等领域的利益引导政治已不再活跃。然而，医疗界的政治力量与其他监护主义运作领域不同。更何况，在危机应对中拥有专业能力独占性的医疗界，新冠肺炎可能会再次为其带来政治影响力的增强。在监护主义政治机制整体上弱化的背景下，医疗领域国家-社会关系性质将朝哪个方向发展，是今后需要密切关注的对象。

社会保障政策和医疗政策中，医疗界积极参与本身是理所当然的。今后在政策过程中，克服过去小型私立医院追求自身利益而未能与追求医疗公共性和灵活性并行的问题至关重要。从这个意义上说，新冠肺炎疫情期间日本部分地区运作有效的医疗机构间合作网络的事例值得关注（金成造 2020；铃木亘 2021，kindle 位置 1501）。医疗领域监护主义在应对新冠肺炎时成为问题的核心在于医院过度以自我为中心。要克服这一点，同时又能灵活确保公共服务的稳定性，就需要更积极的官民合作。然而，监护主义的国家-社会关系本身也是一种官民合作。关键不在于官民合作本身，而在于思考何种官民合作才对公共性和社会保护有效。现在是时候超越对监护主义的批评，探索能够取代监护主义的国家-社会关系了（Levy 2015；宫本太郎·山口二郎 2016）。

V. 结论

与全球其他国家相比，日本在新冠肺炎的扩散和造成的损害程度方面，不能算作严重。然而，也不能认为日本在应对新冠肺炎方面是杰出的范例。2020年新冠肺炎疫情初期，安倍首相等提及要将日本模式的应对方式作为优秀案例向海外传播，但随着应对过程中出现的各种困境的暴露，这种说法已难以见到。国家应更积极地利用资源和制度来应对危机的论点有一定说服力。然而，日本的案例表明，国家角色的增强并非有效危机应对的充分条件。日本应对新冠肺炎功能失调原因的相当一部分源于医疗领域监护主义国家-社会关系。在日本，监护主义政治机制使公共性讨论在政治过程中变得不显眼，并阻碍了灵活的政策应对。本文旨在强调，在应对新冠肺炎中发现的日本医疗界和卫生行政的低效性，不仅与国家的作用水平有关，而且与国家-社会关系的性质密切相关。

在日本国内，对监护主义国家-社会关系的批评声音广泛且被普遍接受。在此背景下，在过去曾运作监护主义政治机制的领域，监护主义正逐渐成为过去式。然而，新冠肺炎事件提醒我们，日本医疗领域中监护主义国家-社会关系的性质依然根深蒂固。关于监护主义国家-社会关系在医疗领域将朝哪个方向发展，预测尚需谨慎。但对监护主义国家-社会关系的广泛批评，需要与监护主义在战后日本社会保障方面所提供的积极作用一并考虑。能否建立比监护主义在公共性和社会保障价值上更优越的新型国家-社会关系？这是审视日本应对新冠肺炎的经验后，对日本未来展望中留下的问题。■

■ 作者：李正焕_ 首尔大学政治外交学系教授。在首尔大学外交学系获得学士和硕士学位，在美国加州大学伯克利分校获得政治学博士学位。曾任国民大学日本学研究所专任研究员及该校国际学部教授。主要研究领域为日本政治经济和日本外交。主要著作包括《现代日本的分权改革与官民合作》（2016）、“日本地方创生政策的非地方性特征”（2017）、“安倍政权历史政策的变迁：安倍谈话与国际主义”（2019）等。

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