[EAI Working Paper] Serie VIII sobre el Orden Político-Económico Mundial después de la Crisis del Coronavirus: El Legado de las Relaciones Estado-Sociedad y la Respuesta a la Crisis: COVID-19 y Japón

I. Introducción

La eficacia de la respuesta a la crisis de la pandemia de COVID-19 no puede explicarse únicamente por la capacidad de atención médica que posee cada país. La capacidad de gobernanza de cada país para movilizar eficazmente la capacidad de atención médica ante una pandemia ha mostrado variaciones, y en la evaluación de la respuesta de cada país a la COVID-19, la operación eficaz del sistema de respuesta a crisis de cada país se ha considerado tan importante como la capacidad de atención médica (Kumar 2021). Fundamentalmente, la capacidad de atención médica dentro de cada país será la variable más importante en la respuesta a la COVID-19, pero cuando los resultados de la respuesta a la COVID-19 son insatisfactorios y no corresponden a la capacidad de atención médica existente, es inevitable que surjan dudas sobre el sistema de respuesta a crisis de ese país. Japón, entre la primavera de 2020 y el verano de 2021, es un caso representativo de esto.

La comparación del número de camas por habitante ha sido observada como un símbolo de la excelente capacidad de atención médica de Japón. Sin embargo, durante la pandemia de COVID-19, Japón experimentó una escasez de camas para pacientes con COVID-19. La COVID-19 sirvió como una ocasión para exponer los problemas del sistema de respuesta a crisis de Japón en términos de su incapacidad para movilizar eficazmente los excelentes recursos de la sociedad en una situación de crisis nacional. Sin embargo, los problemas del sistema de respuesta a crisis de Japón no significan el fracaso de la respuesta de Japón a la COVID-19. En términos de cifras básicas como los casos confirmados y las muertes por COVID-19, Japón se encuentra en una posición no desfavorable en comparación con el resto del mundo. Sin embargo, la evaluación del grado de daño causado por la COVID-19 en sí misma no es el enfoque de este artículo. Tanto la sobreestimación del daño de la COVID-19 en Japón en comparación con otros países de Asia Oriental como la subestimación en comparación global solo disminuyen la visibilidad de los objetos de observación clave que deben ser examinados para analizar el impacto político-social y político-económico de la COVID-19 en Japón.

Este artículo intenta analizar los problemas del sistema de respuesta a crisis de Japón que se observan en la respuesta de Japón a la COVID-19 y encontrar sus causas. Al discutir los problemas de la respuesta de Japón a la COVID-19, generalmente se discuten aspectos de gobernanza de políticas como los problemas de liderazgo político de los ex Primeros Ministros Shinzo Abe y Yoshihide Suga, la lenta respuesta del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar, y los problemas de autoridad legal entre el gobierno central y los gobiernos locales (Kim Young-geun 2020; Choi Eun-mi 2020; Choi Eun-mi 2021; Hosaka Yuji 2020; Takenaka Harukata 2020; Ue Masahiro 2020; Kanai Toshiyuki 2021). La mayoría de estas discusiones son muy convincentes. Sin embargo, este artículo busca encontrar los problemas del sistema de respuesta a crisis de Japón no solo en la gobernanza del proceso de toma de decisiones políticas, sino también en el carácter estructural del sistema de posguerra de Japón.

La capacidad de gobernanza nacional, que es la base del sistema de respuesta a crisis de un país, incluye no solo la capacidad que el Estado puede utilizar, sino también la eficacia del mecanismo de cooperación entre el Estado y la sociedad. La COVID-19 ha servido como una ocasión para que el papel político-económico del Estado surja con mayor fuerza a nivel mundial. Tras la crisis financiera mundial, la tendencia hacia un mayor papel del Estado en la política y la economía se intensificó en medio de la competencia estratégica entre Estados Unidos y China, y la COVID-19 la aceleró aún más. En Japón, la perspectiva de que es necesario fortalecer el papel debilitado del Estado es fuerte como un problema de la respuesta de Japón a la COVID-19. Sin embargo, la perspectiva que enfatiza el papel debilitado del Estado se divide en dos direcciones principales. Coexisten argumentos que enfatizan la falta de autoridad legal del Estado para intervenir en la sociedad y argumentos que enfatizan la reducción del apoyo fiscal del Estado a la sociedad.

La perspectiva que enfatiza la falta de autoridad legal del Estado para intervenir en la sociedad considera que la tradición de abstención estatal de intervenir en la sociedad durante el período de posguerra ha provocado limitaciones en la respuesta a la crisis. Desde esta perspectiva, el mayor problema de la respuesta de Japón a la COVID-19 radica en que el gobierno central no tiene una autoridad legal clara para emitir órdenes a la sociedad y al sector privado. Por otro lado, la perspectiva que enfatiza la reducción del apoyo fiscal del Estado a la sociedad antes de la COVID-19 considera que las reformas sanitarias centradas en la solidez fiscal, en lugar del propio sistema de posguerra, han debilitado la capacidad de respuesta a crisis de Japón. Esta perspectiva implica que la naturaleza de los servicios médicos modificada por las reformas sanitarias no se ajusta a la respuesta a la propagación de epidemias y que el Estado debe participar activamente en el apoyo fiscal para superar la crisis. Aunque de naturaleza diferente, ambas perspectivas que enfatizan la falta de capacidad del Estado en la respuesta de Japón a la COVID-19 parecen reflejarse en la actual tendencia del gobierno japonés a intentar expandir el gasto fiscal y fortalecer la capacidad administrativa.

Este artículo no refuta los argumentos que señalan la limitación o la autolimitación de la capacidad del Estado como condiciones problemáticas en la respuesta de Japón a la COVID-19. Sin embargo, considera que la reducción o autolimitación de la capacidad del Estado no puede explicar completamente los problemas de la respuesta de Japón a la COVID-19. Incluso en el verano de 2021, un año después del inicio de la pandemia de COVID-19, y después de que se establecieran medidas de apoyo activo del Estado al sector médico, el sector médico japonés no se transformó fácilmente en un sistema de respuesta rápida y flexible a los pacientes con COVID-19. Esto demostró que el aumento de la inversión fiscal del Estado y el aumento de la autoridad legal del Estado para intervenir en el sector privado no conducen inmediatamente a una respuesta eficaz a la crisis. Este artículo pretende argumentar adicionalmente que la naturaleza de las relaciones Estado-sociedad desarrolladas dentro del sistema de posguerra de Japón ha provocado un retraso en la respuesta a la crisis. En particular, se pretende enfatizar la naturaleza tutelar de las relaciones entre el gobierno y el sector médico en Japón, que sirve de trasfondo para que el sector médico no responda activamente a la COVID-19. Esta afirmación tiene la implicación de que la reorganización del sector social es tan necesaria como el fortalecimiento de la capacidad del Estado para fortalecer el sistema de respuesta a crisis de Japón. Sin embargo, esta reorganización del sector social conlleva el dilema de socavar las relaciones tuteladas entre el Estado y la sociedad que sirvieron de base a la estabilidad social en el Japón de posguerra. Además, si bien la crisis es una oportunidad para la reorganización social, también es una oportunidad para que los grupos de interés consoliden su poder y expandan sus beneficios. Las relaciones entre el sector médico y el gobierno de Japón pueden servir como un caso de estudio para observar en qué dirección pueden cambiar las relaciones Estado-sociedad de Japón en una situación de crisis.

La estructura de este artículo es la siguiente. En la Sección II, se analizará el proceso de propagación de la COVID-19 en Japón y el estado de la respuesta del gobierno japonés, junto con los problemas de la respuesta de crisis de Japón que se manifiestan en ese proceso. En la Sección III, que analiza las causas de los problemas de la respuesta de Japón a la COVID-19, se abordarán las discusiones sobre las limitaciones de la capacidad estatal y la influencia de la naturaleza tutelar de las relaciones Estado-sociedad en el Japón de posguerra. En la Sección IV, se discutirán las implicaciones político-sociales y político-económicas de la COVID-19 para Japón.

II. Respuesta de Japón a la COVID-19

1. Propagación y respuesta de la COVID-19 en Japón

Cronológicamente, la propagación de la COVID-19 en Japón hasta finales de 2021 puede clasificarse en cinco oleadas pandémicas. Durante los aproximadamente dos años transcurridos desde el 16 de enero de 2020, fecha del primer caso confirmado de COVID-19 en Japón, Japón experimentó cinco oleadas de propagación de casos confirmados de COVID-19.

Las medidas de 'Mizugawa' (literalmente, 'agua y ríos'), que comenzaron con la prohibición de entrada desde la provincia de Hubei, China, en enero de 2020 y se ampliaron hasta marzo para incluir la prohibición de entrada desde China, Corea del Sur e Italia, no pudieron detener la propagación de la COVID-19 dentro de Japón. La postura inicial del gobierno japonés en 2020, centrada en prevenir la introducción del virus desde el extranjero en lugar de la propagación interna, quedó claramente demostrada en la respuesta a la propagación de la COVID-19 a bordo del Diamond Princess, atracado en el puerto de Yokohama en febrero de ese año, con la política de mantener a los pasajeros a bordo. Sin embargo, dado que la naturaleza de la COVID-19 hace que sea fundamentalmente difícil evitar la propagación interna a menos que se aplique un confinamiento total como en Nueva Zelanda, la propagación de infecciones dentro de Japón era inevitable. El 21 de febrero, el número acumulado de casos confirmados superó los 100, y un mes después, el 21 de marzo, esta cifra llegó a 1.000. El 18 de abril se alcanzaron 10.000 casos confirmados acumulados, multiplicándose por diez en un mes. Durante la primera oleada pandémica de marzo a mayo de 2020, el gobierno japonés elaboró la Ley Especial sobre Medidas contra la Influenza Nueva y Emergente el 26 de marzo y, basándose en ella, declaró el estado de emergencia el 7 de abril en siete prefecturas metropolitanas y lo amplió a todo el país el 16 de abril. A medida que la propagación de la COVID-19 disminuyó en mayo, el gobierno japonés levantó el estado de emergencia.

En julio, la propagación de infecciones resurgió, marcando el comienzo de la segunda oleada pandémica. Sin embargo, a diferencia de la primera oleada, el gobierno japonés mantuvo firmemente la política de coexistencia entre la economía y la prevención de epidemias. La continuación de la campaña 'Go To Travel', establecida como medida de estímulo económico, fue un factor que agravó la propagación de infecciones durante la segunda oleada. El número acumulado de casos, que era de 40.000 el 3 de agosto, aumentó a 50.000 el 11 de agosto y a 60.000 el 20 de agosto. La postura del gobierno japonés durante la segunda oleada, que se mostraba reacio a reanudar el estado de emergencia dentro de la política de coexistencia entre economía y prevención de epidemias, se mantuvo incluso después de que el Primer Ministro Abe dimitiera por motivos de salud y asumiera el cargo el gobierno de Suga en septiembre.

La tercera oleada pandémica, que comenzó en noviembre de 2020, se intensificó con la superposición de factores estacionales, mientras que la segunda oleada no se había resuelto. El número acumulado de casos confirmados aumentó drásticamente de 100.000 el 30 de octubre a 150.000 el 1 de diciembre y a 200.000 el 21 de diciembre. El gobierno japonés finalmente decidió suspender 'Go To Travel' el 28 de diciembre y declarar el estado de emergencia el 7 de enero de 2021 en Tokio, Chiba, Saitama y Kanagawa. El estado de emergencia del gobierno japonés durante la tercera oleada pandémica se ajustó mediante la ampliación de áreas y la extensión de su duración, y finalmente se levantó el 21 de marzo.

La cuarta oleada pandémica de abril a junio de 2021 y la quinta oleada pandémica de julio a septiembre se superponen con la tercera y cuarta declaración de estado de emergencia del gobierno japonés. Durante la cuarta oleada pandémica, el número acumulado de casos confirmados superó los 500.000 el 10 de abril, los 600.000 el 2 de mayo y los 700.000 el 19 de mayo. El número acumulado de casos confirmados, que era de 800.000 el 1 de julio, aumentó drásticamente durante la quinta oleada pandémica. Pasó de 900.000 el 29 de julio a 1.000.000 el 6 de agosto, y superó los 1.500.000 el 1 de septiembre. El 20 de agosto se registró el pico diario de 25.992 casos confirmados. Sin embargo, la quinta oleada pandémica, en comparación con las oleadas anteriores, no tuvo un número relativamente alto de muertes en relación con la magnitud de los casos confirmados. Por otro lado, el 30 de septiembre, cuando todas las cuatro declaraciones de estado de emergencia habían finalizado, el número de casos confirmados disminuyó a 1.575, y después de eso, el 6 de octubre, el número diario de casos confirmados cayó por debajo de mil, siendo el último registro de 1.125 (ver Figuras 1 y 2).

Figura 1: Tendencia del número de casos confirmados de COVID-19 en Japón (enero 2020 - diciembre 2021)

출처: NHK. “国内の感染者数・死者数.” (https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/)

Figura 2: Tendencia del número de muertes por COVID-19 en Japón (enero 2020 - diciembre 2021)

출처: NHK. “国内の感染者数・死者数.” (https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/)

En Corea del Sur, hubo una sobreinterpretación del grado de daño de la propagación de la COVID-19 en Japón. Por supuesto, con la excepción del brote masivo en Daegu en febrero de 2020 y el período posterior a octubre de 2021, el número de casos confirmados en Japón fue mayor que en Corea durante la mayor parte del tiempo, y la propagación de la infección fue más fuerte en Japón en términos per cápita. En particular, en el momento en que comenzó la tercera oleada pandémica en Japón a finales de 2020, Corea había controlado la propagación, mientras que la propagación en Japón continuó durante las tercera, cuarta y quinta oleadas en 2021, lo que inevitablemente llevó a esta percepción en comparación relativa. Mientras que ambos países, Corea y Japón, mostraron tendencias similares de vacunación en 2021, la percepción de fracaso de las medidas de prevención de epidemias del gobierno japonés se fortaleció, centrándose en el número relativamente bajo de pruebas PCR en Japón en comparación con Corea (ver Figuras 3 y 4).

Figura 3: Comparación del número de pruebas PCR en Corea y Japón (tendencia del número de pruebas por mil personas, enero 2020 - octubre 2021)

출처: Our World in Data. “Coronavirus Pandemic.” (https://ourworldindata.org/coronavirus)

Figura 4: Tendencia comparativa de la vacunación (tasa de finalización)

출처: Our World in Data. “Coronavirus Pandemic.” (https://ourworldindata.org/coronavirus)

Sin embargo, en comparación global, el daño de la COVID-19 en Japón es relativamente pequeño. En comparación con los países del G7, Japón se encuentra entre los casos con menor grado de daño tanto en el número acumulado de casos confirmados per cápita como en el número acumulado de muertes. Sin embargo, al comparar seis países de Asia Oriental (Corea, Japón, Taiwán, China) con Australia y Nueva Zelanda, Japón puede considerarse un caso con un grado de daño similar a Corea y Australia (ver Figura 5).

Figura 5: Comparación de casos confirmados y muertes por cada millón de habitantes por COVID-19 (acumulado hasta el 23 de diciembre de 2021)

출처: Worldometer. “COVID-19 CORONAVIRUS PANDEMIC.” (https://www.worldometers.info/coronavirus/) Datos compilados por el autor.

2. Disfunción de la respuesta de Japón a la COVID-19

Es difícil concluir que la respuesta de Japón a la COVID-19 fue problemática basándose únicamente en el nivel de daño. Sin embargo, es difícil encontrar evaluaciones positivas de la respuesta a la COVID-19 dentro de Japón. En 2020 y 2021, se publicaron innumerables libros criticando los problemas de la respuesta japonesa a la COVID-19 en Japón. Si bien en muchos casos las críticas no fueron objetivas, incluso desde una perspectiva de evaluación objetiva, las críticas fueron muy significativas.[1] La evaluación general es que el nivel de daño por COVID-19, que se mantuvo bajo control desde una perspectiva comparativa, no fue el resultado de una respuesta eficaz del gobierno y el sector médico de Japón, sino que se produjo a pesar de una respuesta ineficaz (Shimada Shinji, Kojin Hiroyuki 2020; Makida Hiroshi. 2021; Morita Hiroyuki. 2020).

La limitación de la respuesta médica, simbolizada por las muertes en espera de hospitalización durante la respuesta a la COVID-19 en Japón, se presenta como el mayor problema. Sin embargo, no se puede decir que la limitación de la respuesta médica sea un problema exclusivo de Japón. La incapacidad de la respuesta médica para reaccionar con agilidad ante la explosión de casos confirmados de COVID-19 fue un fenómeno común en todo el mundo. Sin embargo, considerando que durante aproximadamente un año en 2020 se buscaron formas de fortalecer el sistema de respuesta médica a la propagación de la COVID-19, temiendo un 'colapso médico', se puede observar que la rigidez de la respuesta médica no mejoró en 2021. Es decir, no es la falta de respuesta médica a los casos en explosión en sí misma lo que plantea dudas, sino el hecho de que, a pesar de que las políticas de fortalecimiento de la respuesta médica se enfatizaron y promovieron de diversas maneras por los responsables de la toma de decisiones durante aproximadamente un año en 2020, el sistema de respuesta médica no mejoró eficazmente.

La muerte en casa mientras se esperaba atención médica es lo que más se simboliza y discute al hablar de las limitaciones de la respuesta médica a la COVID-19 en Japón. Según una encuesta de la Policía Metropolitana de Tokio, entre marzo de 2020 y agosto de 2021, 817 pacientes con COVID-19 murieron en sus hogares o en centros de cuidados, en lugar de en instituciones médicas. De estos, 250 murieron en agosto de 2021, lo que representa la mayor proporción.[2] Si bien es imposible evitar por completo las muertes de pacientes en espera de hospitalización, el aumento de su número es un indicio de un 'colapso médico' que se temía en Japón, y la quinta oleada pandémica en Japón se acercó a esta situación.[3]

El gobierno y el sector médico de Japón adoptaron políticas centradas en gestionar el aumento de casos de COVID-19 en lugar de aumentar activamente el número de camas de hospitalización para pacientes con COVID-19. Sin embargo, a medida que los casos se multiplicaron durante las tres oleadas pandémicas en 2021, fue necesaria la 확보 (aseguramiento) de camas de hospitalización para pacientes con COVID-19. Aunque el número de casos confirmados en Japón en 2021 fue significativamente mayor que en 2020, sigue siendo relativamente bajo en comparación con otros países desarrollados, por lo que el número de camas de hospitalización necesarias para la respuesta a la COVID-19 no es relativamente alto. Por supuesto, si se mantiene el principio de hospitalización para todos los casos confirmados de COVID-19, la carga no es insignificante. Sin embargo, es difícil considerar que incluso el aumento de camas necesario para el tratamiento de casos graves se haya producido.

El hecho de que no se produjera un aumento significativo en el número de camas de hospitalización para pacientes con COVID-19 durante las oleadas de 2021 se presenta como el mayor problema. Si bien es cierto que el número de camas aumentó de menos de 20.000 antes del verano de 2020 a más de 40.000 a finales de 2021 (ver Figura 6), la 확보 (aseguramiento) de camas para el tratamiento de casos graves no se realizó de manera flexible durante la propagación de la COVID-19 en 2021. Este punto es notable, dado que Japón ocupa el primer lugar entre los países miembros de la OCDE en número de camas por habitante y camas para pacientes agudos (ver Figura 7). Es decir, en Japón existen muchas camas que podrían servir como camas potenciales para pacientes con COVID-19, pero no se transfirieron para la respuesta a la COVID-19. A partir de 2019, de las 1,62 millones de camas, excluyendo las camas psiquiátricas, de tuberculosis, para ancianos crónicos y de cuidados, 900.000 camas se consideran candidatas potenciales para la conversión a camas de respuesta a la COVID-19 (Suzuki Wataru 2021, ubicación Kindle 239).

Figura 6: Tendencia del número de camas de hospitalización para COVID-19 en Japón (mayo 2020 - diciembre 2021)

출처: 厚生労働省 “療養状況等及び入院患者受入病床数等に関する調査について.” (https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/newpage_00023.html) Datos compilados por el autor.

Figura 7: Número de camas por cada 1.000 habitantes en países miembros de la OCDE (2019)

출처: OECD. “Health at a Glance.” (https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312)

Las muertes en casa de pacientes con COVID-19 experimentadas por Japón durante la tercera, cuarta y quinta oleadas pandémicas de 2021 pueden atribuirse no solo a la amplificación de los casos de COVID-19, sino también a la disfunción de la respuesta debido a la falta de 확보 (aseguramiento) de camas de hospitalización para COVID-19 de manera fluida y flexible.

III. El rol limitado del Estado y la cooperación cívico-empresarial al estilo japonés

1. La paradoja de la reforma sanitaria centrada en el cuidado

La razón inmediata por la que muchas camas hospitalarias en Japón no se convirtieron en camas para la respuesta a la COVID-19 es la escasez de médicos y enfermeras necesarios para utilizarlas. Los pacientes con COVID-19, designada como enfermedad infecciosa de tipo 2, debían ser hospitalizados en las 'camas para enfermedades infecciosas' de hospitales especializados, que son 'hospitales designados para enfermedades infecciosas'. Aunque la política gubernamental cambió y se ampliaron los criterios para las camas utilizables, se requerían especialistas en enfermedades infecciosas o medicina respiratoria y enfermeras especializadas (Suzuki Wataru 2021, ubicación Kindle 294). Además, para prevenir la propagación de la infección, las camas para COVID-19 requieren la asignación de personal médico especializado completamente separado de otras tareas.

El problema de la escasez de personal médico se relaciona con el pequeño tamaño de la fuerza laboral médica de Japón. A diferencia del número de camas hospitalarias, que es el más alto del mundo, Japón se encuentra por debajo de la media de la OCDE en cuanto al número de médicos por habitante. En 2018, con 2,49 médicos por cada mil habitantes, Japón ocupaba el puesto 27 entre los 31 países miembros de la OCDE, justo por encima de Corea del Sur (2,48). El número de enfermeras por cada mil habitantes (2,49 en 2018) se sitúa en el octavo lugar entre los países de la OCDE, pero es cierto que es insuficiente en comparación con el número de camas hospitalarias.[4] Sin embargo, no es fácil afirmar que el número total de médicos y enfermeras esté directamente relacionado con el retraso en la conversión a camas para la respuesta a la COVID-19. Dado que la conversión activa de hospitales privados de tamaño mediano y grandes hospitales públicos a hospitales de respuesta a la COVID-19 es un desafío clave en el contexto estructural del sistema médico japonés, centrado en clínicas pequeñas, no es fácil considerar que el número reducido de personal médico en general sea el factor clave de la escasez de personal médico para la respuesta a la COVID-19.

Sin embargo, en las reformas sanitarias de Japón de las últimas dos décadas, la eliminación de las disparidades entre las instalaciones médicas y el personal médico, y la construcción de un sistema de servicios médicos eficiente han sido tareas prioritarias. Para el gobierno, especialmente para el Ministerio de Finanzas, el objetivo fundamental de la reforma sanitaria es controlar los gastos médicos, que inevitablemente aumentarán debido al envejecimiento de la población, y aliviar así la carga fiscal. Desde la perspectiva de aliviar la carga fiscal, la expansión del personal médico es difícil de perseguir. La dirección que el gobierno japonés ha seguido de manera constante con la reforma sanitaria ha sido la utilización eficiente de las instalaciones médicas.

Durante la era del Primer Ministro Junichiro Koizumi a principios de la década de 2000, cuando la reforma sanitaria se persiguió por primera vez desde la perspectiva de aliviar la carga fiscal, hubo un interés en introducir principios de mercado para la eficiencia de las instalaciones médicas, además de controlar los gastos médicos. El gobierno de Koizumi intentó la desregulación de los contratos individuales entre aseguradoras e instituciones médicas, que antes estaban prohibidos, la permisión de la apertura de instituciones médicas por parte de sociedades anónimas en zonas económicas especiales y la desregulación parcial de la atención mixta (atención asegurada y atención privada) (Niki Tatsu 2015, 91-92). Sin embargo, la orientación de la política de mercantilización de la reforma sanitaria durante el gobierno de Koizumi se implementó de manera muy limitada. Aunque la dirección de la mercantilización de las instalaciones médicas fue limitada incluso durante el gobierno de Koizumi, las reformas sanitarias orientadas a la mercantilización fueron escasas en los gobiernos del Partido Liberal Democrático (PLD) posteriores y en el gobierno del Partido Democrático. La orientación de la política de industrialización del sector sanitario durante el gobierno del Partido Democrático y el segundo gobierno de Abe tiene aspectos que coinciden con la dirección de mercantilización de la reforma sanitaria, pero la causa general de fortalecer los servicios sanitarios centrados en el seguro médico nacional se ha mantenido de manera constante (Niki Tatsu 2015, 93-95).

En las reformas sanitarias de Japón de las últimas dos décadas, los pilares clave han sido el control del gasto público relacionado con la sanidad, el aumento de la tasa de copago individual y la integración de la atención médica y el cuidado. El control del gasto público relacionado con la sanidad se simboliza por la supresión del aumento de las tarifas de seguro médico, y la tasa de copago individual por la atención médica se ha incrementado al 8%. En lugar de la eficiencia a través de la mercantilización de las instalaciones médicas, el centro de la reforma sanitaria japonesa ha sido la dirección de 'de la cura (cure) al cuidado (care)'. Un ejemplo representativo es el <Informe del Comité Nacional para la Reforma del Sistema de Seguridad Social> de 2013, que estipula la 'transición de la medicina curativa a la medicina que cura y apoya' ('治す医療' から '治し，支える医療'への転換). Mientras que la medicina curativa se refiere a la respuesta a la atención aguda, la medicina de apoyo se refiere a la atención crónica y al cuidado en la etapa final de la vida (Niki Tatsu 2020, 9-10). La dirección de la reforma sanitaria japonesa, que busca transformar los servicios médicos en un enfoque en la gestión de la vida, no es neoliberal en el sentido de estar vinculada a la mercantilización. Sin embargo, mientras se alivia la carga fiscal del Estado, se centra en el cuidado vinculado al envejecimiento y se enfatiza un sistema de cooperación cívico-empresarial a nivel local para ello. Si el neoliberalismo se interpreta ampliamente como una reducción del papel del Estado, entonces la reforma sanitaria centrada en el cuidado en Japón también podría considerarse neoliberal.

Sería inapropiado afirmar unilateralmente que los esfuerzos del gobierno japonés por reducir su participación financiera en el sector de la sanidad, como se observa en la reforma sanitaria, han provocado un debilitamiento de la capacidad sanitaria de Japón. Esto se debe a que la reforma sanitaria japonesa es parte de los esfuerzos por construir un sistema de bienestar social sostenible en Japón, simbolizado por el cuidado integral a nivel local (Niki Tatsu 2017, 15-54). Sin embargo, el carácter centrado en el cuidado de la reforma sanitaria japonesa no se alinea bien con la respuesta a la COVID-19. Dado que la reforma sanitaria japonesa se centra en optimizar la atención crónica para el envejecimiento, puede decirse que se convierte en un obstáculo para establecer un estado de preparación para responder a enfermedades infecciosas agudas como la COVID-19.

2. Las limitaciones de un marco legal basado en 'solicitudes' y 'recomendaciones'

El aspecto más crucial para movilizar la capacidad sanitaria de Japón en la respuesta a la COVID-19 fue la utilización activa de hospitales privados de tamaño mediano para la respuesta a la COVID-19. La proporción de hospitales privados en la composición hospitalaria de Japón es abrumadora. En 2018, la proporción de instituciones médicas públicas y municipales fue del 18,3%, la cuarta más baja entre los 31 países miembros de la OCDE, después de los Países Bajos, Corea del Sur y Colombia. En cuanto al número de camas, la proporción de instituciones públicas y municipales fue del 28,7%, mayor que la proporción de hospitales, pero esto significa que los hospitales privados también representan más del 70% del número de camas (Suzuki Wataru 2021, ubicación Kindle 248). El enfoque del gobierno estaba en hacer que los hospitales privados de tamaño mediano o superior operaran más camas para COVID-19, pero el método para movilizar hospitales privados muestra la mayor diferencia entre Japón y otros países en la respuesta a la COVID-19.

En la mayoría de los países con una alta proporción de hospitales privados, cuando la propagación de la COVID-19 se disparó, el gobierno emitió órdenes administrativas para que los hospitales privados reservaran camas para COVID-19. En Europa, Francia y Alemania, así como en el estado de Nueva York en EE. UU. y en Corea del Sur, las órdenes de emergencia del gobierno a hospitales privados son comunes. Sin embargo, Japón nunca ha emitido una 'orden' para que los hospitales privados reserven camas para COVID-19. La razón es la ausencia de un marco legal para 'órdenes'. La Ley de Hospitales estipula que la decisión de admitir pacientes recae en el juicio independiente de cada hospital. Las prefecturas, que tienen autoridad de supervisión sobre los hospitales, no tienen autoridad para emitir órdenes o instrucciones a los hospitales sobre la utilización de camas. La Ley Especial sobre Medidas contra Enfermedades Infecciosas y Nueva Influenza también está diseñada para que la autoridad de las autoridades administrativas sea la de 'solicitar cooperación' a los hospitales privados. En la revisión de la Ley de Enfermedades Infecciosas en 2021, se debatió la inclusión de la redacción de órdenes administrativas, pero no tuvo éxito. Al final, se llegó a la conclusión de añadir 'recomendaciones' además de 'solicitudes', y se incluyó una penalización de publicar los nombres de los hospitales que no cumplieran con las 'recomendaciones' (Suzuki Wataru 2021, ubicación Kindle 450).

Dado que la intervención del poder estatal en sectores sociales es hasta cierto punto inevitable en tiempos de crisis, las 'solicitudes' y 'recomendaciones' se utilizaron ampliamente en la forma de intervención estatal en la respuesta a la COVID-19 de Japón. A principios de la propagación de la COVID-19 en febrero de 2021, las acciones más notables del gobierno japonés fueron la 'solicitud' de autocontrol en eventos a gran escala y la 'solicitud' de cierre temporal de escuelas en todo el país. Durante la declaración de estado de emergencia, también se 'solicitó' la reducción del horario comercial. El patrón de aceptación voluntaria y autocontrol por parte de la sociedad de las intenciones reales del poder estatal, en ausencia de fuerza coercitiva oficial, es un fenómeno muy japonés que se observa en la experiencia de la COVID-19 (Park Seung-hyun 2020; Kōkami Naoshi, Satō Tadashi 2020).

La invisibilización de la intervención del poder estatal en la sociedad en Japón es un fenómeno que ha continuado de manera constante en el Japón de la posguerra. Si bien hay una continuidad entre el Japón de antes de la guerra y el de la posguerra en el sentido de que el Estado ejerce una fuerte influencia sobre la sociedad, el Japón de la posguerra ha sido reacio a que el Estado emita órdenes directas a la sociedad (Yuasa Kenji, Hayashi Kōichirō 2011). Esto puede considerarse un resultado de cierto compromiso entre el pacifismo de la posguerra y el círculo político conservador. O bien, podría decirse que la característica del Japón de antes de la guerra, criticada por Masao Maruyama por la falta de modernidad en la responsabilidad y autoridad de los actores en sus respectivas posiciones dentro del sistema del poder estatal, sin una clara delimitación entre el poder estatal y la sociedad, ha continuado en la posguerra. Ya sea una característica de la posguerra o una característica continuada desde antes de la guerra, la intervención del poder estatal en la sociedad basada en 'solicitudes' y 'recomendaciones', que se observa en la COVID-19, no es un fenómeno nuevo en Japón.

Sin embargo, el sector médico japonés no respondió activamente a la expansión de las camas para COVID-19 pretendida por el poder estatal. El 'especialismo japonés' de algunos nacionalistas japoneses, que afirma que la autoinmolación voluntaria por el bien público sin coerción es una característica japonesa, no se observó en la respuesta de muchos hospitales privados a la COVID-19. Cuando la intervención del poder estatal en la sociedad carece de claridad, la respuesta de la sociedad varía según el poder que cada parte de la sociedad tenga sobre el poder estatal.

3. La continuidad de la relación Estado-sociedad tutelar

La solicitud del gobierno japonés a los hospitales privados para que aumentaran las camas para COVID-19, realizada a través de 'solicitudes' y 'recomendaciones' en lugar de 'órdenes', carecía de fuerza coercitiva, y la respuesta voluntaria de los hospitales privados no fue muy impresionante. El gobierno japonés ofreció altos incentivos económicos a los hospitales privados en lugar de órdenes. Las tarifas de seguro para pacientes con COVID-19 han seguido aumentando en los últimos dos años. En abril de 2020, el gobierno japonés duplicó las tarifas de seguro para casos graves de COVID-19, las triplicó en mayo y las quintuplicó en septiembre. En abril de 2021, se añadió un aumento general de las tarifas de seguro para el sector médico, que no estaba directamente relacionado con la respuesta a la COVID-19. Además, el <Fondo de Apoyo Integral de Emergencia> asignado por el gobierno a través de presupuestos suplementarios también tendió a fluir en su mayoría hacia hospitales privados (Suzuki Wataru 2021, ubicación Kindle 493).

Sin embargo, el aumento de las tarifas de seguro relacionadas con la COVID-19 no se tradujo en una mayor proactividad de los hospitales privados en la respuesta a la COVID-19. La actitud tibia de los hospitales privados japoneses hacia la COVID-19 está estrechamente relacionada con el hecho de que el tamaño de los hospitales no es grande. La pequeña escala de los hospitales privados significa que la falta de personal médico necesario para una respuesta especializada a la COVID-19 a nivel de cada hospital. La naturaleza de la 'atención médica de baja densidad' de los pequeños hospitales privados japoneses hacía difícil responder de manera especializada a enfermedades infecciosas como la COVID-19. El hecho de que la respuesta a los casos graves de COVID-19 en países como Estados Unidos se concentrara principalmente en grandes hospitales demuestra la necesidad de economías de escala en la respuesta a la COVID-19 (Suzuki Wataru 2021, ubicación Kindle 667).

Dadas las condiciones en las que los pequeños hospitales privados tienen dificultades para responder activamente a la COVID-19, lo que se necesita aún más es la división del trabajo entre los hospitales de la región. Sería ideal un sistema en el que los grandes hospitales de la región se encarguen del tratamiento de casos graves de COVID-19, los hospitales privados de tamaño mediano se encarguen del tratamiento de casos leves, y los pacientes sean transferidos activamente según su estado de tratamiento. Sin embargo, la división del trabajo entre hospitales no funcionó en la respuesta a la COVID-19 de Japón. Si bien el objetivo de reducir el número de camas es sin duda la base de la planificación de la atención médica regional promovida por el gobierno japonés en la década de 2010, la planificación de la atención médica regional también implica la división del trabajo entre los hospitales de la región (Niki Tatsu 2015, 41-50). Es decir, si la reforma de la planificación de la atención médica regional hubiera progresado bien, también es posible la hipótesis de que se podrían haber superado los problemas de la naturaleza de la 'atención médica de baja densidad' de los hospitales privados a través de una estrecha coordinación entre hospitales en la respuesta a la COVID-19. Sin embargo, la división del trabajo entre hospitales en Japón no funcionó eficazmente en la situación de la COVID-19.

La construcción de una división del trabajo entre hospitales privados de tamaño mediano y grandes hospitales públicos en las discusiones sobre la planificación de la atención médica regional anteriores a la COVID-19 no tuvo éxito. La planificación de la atención médica regional para la división del trabajo entre hospitales está inevitablemente ligada a la coordinación del número de camas de los hospitales, y la intención fundamental oculta del gobierno podría haber sido la reducción del número de camas más que la construcción de una división del trabajo. Dado que el número de camas está directamente relacionado con los ingresos de los hospitales, la resistencia de los hospitales privados a la coordinación del número de camas fue fuerte. Los intentos de reforma del gobierno japonés al respecto no fueron muy activos, y los primeros en actuar fueron los hospitales públicos en la coordinación del número de camas. La coordinación del número de camas de los grandes hospitales públicos antes de la COVID-19 se convirtió en un factor negativo en la respuesta a la COVID-19 de Japón (Suzuki Wataru 2021, ubicación Kindle 1224).

El propio número excesivo de camas hospitalarias en Japón, que es un problema en la planificación de la atención médica regional, está estrechamente relacionado con el diseño del sistema de tarifas de seguro para hospitales privados. En la revisión de las tarifas de seguro médico de 2006, se estableció una alta tarifa de seguro de 15.660 yenes por día para las 'camas de atención aguda', y posteriormente el número de camas se disparó. Aunque se hizo con el pretexto de expandir la atención médica aguda de alta calidad, el número de 'camas de atención aguda' en hospitales privados dirigidas a pacientes crónicos de edad avanzada, que no están relacionadas con la atención médica de alta calidad, incluidas las UCI, aumentó drásticamente (Suzuki Wataru 2021, ubicación Kindle 1082).

Tanto la amplificación de las 'camas de atención aguda' desde la década de 2000 como el retraso en el progreso de la planificación de la atención médica regional bajo el segundo gobierno de Abe entran en conflicto con la mejora de la eficacia de los servicios médicos en Japón. Sin embargo, el gobierno japonés no persiguió enérgicamente una línea de reforma que entrara en conflicto con los intereses del sector médico japonés, centrado en hospitales privados, con el objetivo de mejorar la eficacia de los servicios médicos.

La relación Estado-sociedad tutelar, en la que las fuerzas sociales han proporcionado apoyo político al círculo político conservador y han garantizado los intereses de la industria, ha persistido durante mucho tiempo en la sociedad japonesa de la posguerra, especialmente en sectores industriales de baja productividad. El sector sanitario, junto con la agricultura, las zonas rurales y la construcción, es un sector representativo en el que se ha manifestado fuertemente la relación Estado-sociedad tutelar. En el contexto de las reformas estructurales destinadas a cambiar el sistema de la posguerra en Japón, las discusiones sobre la reducción de la inversión de recursos estatales en el sector sanitario y la industrialización han continuado debido a la crítica de que la ineficiencia general de los servicios médicos no ha mejorado, mientras que la búsqueda de intereses por parte del sector médico, centrado en hospitales privados, está garantizada dentro de las redes con el círculo político. La lenta respuesta de los hospitales privados japoneses y la dificultad para establecer un sistema de cooperación en la crisis de la COVID-19 sirven una vez más para recordar la persistencia de la rigidez de los servicios médicos japoneses dentro de la relación Estado-sociedad tutelar.

IV. Japón después de la COVID-19

Al experimentar la COVID-19, el gobierno japonés está eligiendo claramente la dirección de fortalecer el papel del Estado. La propia Abenomics del segundo gobierno de Abe tenía una naturaleza que no se alineaba con el objetivo político de solidez fiscal, pero durante la respuesta a la COVID-19, la consecución de la solidez fiscal en sí misma no fue una prioridad en los objetivos políticos del gobierno.[5] En el año fiscal 2020, se realizaron tres presupuestos suplementarios, lo que resultó en un gasto sin precedentes de 150 billones de yenes. En el año fiscal 2021, el gobierno de Fumio Kishida también ha continuado un gasto de más de 140 billones de yenes, similar al año fiscal 2020, con la adición de un presupuesto suplementario de 35 billones de yenes. En octubre de 2021, el viceministro de Finanzas, Kōji Yano, publicó un artículo de opinión en 『文藝春秋』 expresando su preocupación por la expansión fiscal (Kōji Yano 2021). A pesar de que esto provocó un gran debate en Japón a nivel discursivo, no supuso una restricción práctica a la búsqueda de políticas fiscales expansivas. La crítica de los responsables de finanzas a la naturaleza populista de la política fiscal no ha podido superar el discurso político de que la protección social es necesaria en tiempos de crisis y que se requiere un papel activo del Estado para ello.

La teoría del papel activo del Estado en Japón, simbolizada por el gasto fiscal, presagia un cambio en la dirección de la reforma sanitaria. Las consideraciones fiscales en las que se basa la reforma sanitaria centrada en el cuidado son difíciles de considerar como una preocupación central a corto plazo en la administración sanitaria posterior a la COVID-19. El profesor Tatsu Niki, que ha planteado críticas a la reforma sanitaria japonesa, predice que habrá un fortalecimiento del apoyo estatal a la sanidad debido a la COVID-19 (Niki Tatsu 2020, 3-5).

Por otro lado, la crítica al sistema administrativo con poca claridad en la intervención del Estado en la sociedad parece ser muy fuerte entre los responsables de la toma de decisiones en Japón. Es muy probable que la COVID-19 sea un catalizador para cambios significativos en la reforma administrativa japonesa. La racionalización de la administración, centrada en la digitalización, es lo primero que se ha planteado y está en curso (Iida 2020). Sin embargo, es poco probable que la reorganización de los marcos legales para aclarar la intervención en la sociedad, más allá de la eficiencia administrativa, se logre a corto plazo. El poder constitucional del gobierno central para obligar a los gobiernos locales y a la sociedad en tiempos de crisis es ambiguo según la Constitución actual de Japón. Las fuerzas liberales de la sociedad japonesa temen que la clarificación de la intervención del poder estatal en la sociedad provoque un aumento del nacionalismo (Imai Teru 2020). Por otro lado, dado que es posible un control y gestión sustanciales de la sociedad sin la clarificación de la autoridad del poder estatal para intervenir en la sociedad, es poco probable que las élites conservadoras japonesas se esfuercen activamente por obtener la clarificación legal de la intervención del poder estatal en la sociedad, que podría generar un conflicto considerable. Sin embargo, hay un creciente consenso interno en Japón sobre la dirección política de fortalecer la intervención del Estado en sectores sociales, simbolizada por la seguridad económica. Esto sugiere que, independientemente de la clarificación de la autoridad del poder estatal para intervenir en la sociedad, el grado de intervención sustancial en la sociedad probablemente seguirá aumentando.

La reducción de la capacidad estatal o la moderación de la intervención, consideradas como causas de la disfunción en la respuesta a la COVID-19, probablemente avanzarán en la dirección opuesta después de la COVID-19. Sin embargo, es difícil predecir hacia dónde evolucionará la relación Estado-sociedad tutelar en el sector sanitario. Las críticas a la rigidez de los hospitales privados también pueden impulsar demandas de reforma para mejorar la eficacia de la reforma sanitaria. De hecho, la influencia política de la relación Estado-sociedad tutelar en otros sectores de baja productividad en Japón se ha debilitado considerablemente en comparación con el pasado. La política de orientación de intereses en la agricultura, las zonas rurales y la construcción ya no es tan activa. Sin embargo, el poder político del sector médico es diferente al de otros sectores donde opera el tutelaje. Además, el COVID-19 podría devolver al sector médico, que posee un monopolio sobre la capacidad de respuesta especializada, un mayor poder político. A medida que el mecanismo de la política tutelar se debilita en general, la dirección en la que evolucionará la naturaleza de la relación Estado-sociedad en el sector sanitario es un tema que requiere una observación atenta en el futuro.

Es natural que el sector médico participe activamente en las políticas de seguridad social y sanitaria. En el futuro, será importante superar el problema del pasado, en el que la búsqueda de intereses propios por parte de pequeños hospitales privados no se acompañó de la búsqueda de la 공공성 ( 공공성 - 'público' o 'interés público') y la flexibilidad en el proceso de formulación de políticas. En este sentido, los casos en los que se establecieron redes de cooperación efectivas entre instituciones médicas en algunas regiones de Japón, que funcionaron durante la COVID-19, son dignos de atención (Kim Sung-jo 2020; Suzuki Wataru 2021, ubicación Kindle 1501). El problema clave de la política tutelar en el sector sanitario durante la respuesta a la COVID-19 residió en el excesivo egocentrismo de los hospitales. Para superar esto y al mismo tiempo garantizar de manera flexible la estabilidad de los servicios públicos, se requiere una cooperación cívico-empresarial más activa. Sin embargo, la relación Estado-sociedad tutelar también era una forma de cooperación cívico-empresarial. Lo importante no es la cooperación cívico-empresarial en sí, sino la reflexión sobre qué tipo de cooperación cívico-empresarial es eficaz para la 공공성 y la protección social. Es un momento en el que se necesita más la búsqueda de una nueva relación Estado-sociedad que reemplace al tutelaje, superando la crítica al tutelaje (Levy 2015; Miyamoto Taro, Yamaguchi Jirō 2016).

V. Conclusión

Japón no puede considerarse que haya sufrido una propagación de la COVID-19 y un nivel de daños comparativamente graves en comparación con otros países desarrollados en una comparación global. Sin embargo, tampoco se puede considerar que la respuesta a la COVID-19 de Japón sea un caso ejemplar. Las afirmaciones de altos funcionarios como el Primer Ministro Abe a principios de la propagación de la COVID-19 en 2020, de que el modelo japonés de respuesta a la COVID-19 se estaba difundiendo como un caso de éxito en el extranjero, desaparecieron a medida que surgían diversas dificultades en la respuesta a la COVID-19. El argumento de que el Estado debe responder a las crisis utilizando de manera más activa los recursos y las instituciones tiene cierta persuasión. Sin embargo, el caso de Japón demuestra que el aumento del papel del Estado no es una condición suficiente para una respuesta eficaz a la crisis. Una parte considerable de las causas de la disfunción en la respuesta a la COVID-19 de Japón se origina en la relación Estado-sociedad tutelar en el sector sanitario. En Japón, el mecanismo de la política tutelar ha invisibilizado las discusiones sobre la 공공성 en el proceso político y ha dificultado las respuestas políticas flexibles. Este artículo pretende enfatizar que la ineficacia del sector médico y la administración sanitaria observada en la respuesta a la COVID-19 está estrechamente relacionada no solo con el nivel del papel del Estado, sino también con la naturaleza de la relación Estado-sociedad.

Las críticas a la relación Estado-sociedad tutelar en Japón son amplias y muy bien aceptadas. En este contexto, el tutelaje tiende a convertirse en cosa del pasado en sectores donde ya operaba el mecanismo de la política tutelar. Sin embargo, la COVID-19 ha servido como un recordatorio de que la relación Estado-sociedad tutelar en el sector sanitario sigue siendo fuerte. Es difícil predecir en qué dirección cambiará la relación Estado-sociedad tutelar en el sector sanitario. Sin embargo, las críticas generalizadas a la relación Estado-sociedad tutelar deben sopesarse con la función positiva que el tutelaje ha proporcionado a la protección social en el Japón de la posguerra. ¿Será posible establecer una nueva relación Estado-sociedad que sea mejor que el tutelaje en términos de 공공성 y protección social? Esta es la pregunta que queda en la perspectiva del futuro de Japón al observar la experiencia de Japón con la COVID-19.■

■ Autor: Lee Jeong-hwan_ Profesor del Departamento de Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales de la Universidad Nacional de Seúl. Obtuvo su licenciatura y maestría en Relaciones Internacionales en la Universidad Nacional de Seúl y su doctorado en Ciencias Políticas en la Universidad de California, Berkeley. Ha sido investigador a tiempo completo en el Instituto de Estudios Japoneses de la Universidad Kookmin y profesor en la Facultad de Estudios Internacionales de la misma universidad. Sus principales áreas de investigación son la política y economía de Japón, y la diplomacia de Japón. Sus principales publicaciones incluyen <Reforma de la Descentralización y Cooperación Cívico-Empresarial en el Japón Contemporáneo> (2016), "El Carácter Descentralizado de la Política de Revitalización Regional de Japón" (2017), "La Transformación de la Política Histórica del Gobierno de Abe: El Discurso de Abe y el Internacionalismo" (2019), etc.

■ Edición y Redacción: Yoon Ha-eun_Investigador del EAI

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