[EAI Working Paper] Série ⑧ sur l'ordre politique et économique mondial post-crise du COVID-19 : L'héritage des relations État-société et la réponse à la crise : COVID-19 et le Japon

I. Introduction

L'efficacité de la réponse à la crise de la pandémie de COVID-19 ne peut être expliquée uniquement par la capacité de santé publique de chaque pays. La capacité de gouvernance de chaque pays à mobiliser efficacement les capacités de santé publique pour répondre à la pandémie a montré des variations, et l'exploitation efficace du système de réponse à la crise de chaque pays a été considérée comme aussi importante que la capacité de santé publique dans l'évaluation de la réponse à la COVID-19 de chaque pays (Kumar 2021). Fondamentalement, la capacité de santé publique au sein de chaque pays sera la variable la plus importante dans la réponse à la COVID-19, mais des doutes ne peuvent manquer d'être soulevés quant au système de réponse à la crise de ce pays pour des résultats de réponse à la COVID-19 qui ne correspondent pas à la capacité de santé publique détenue. Le Japon, d'environ le printemps 2020 à l'été 2021, est un exemple typique de cela.

La comparaison du nombre de lits par habitant a été observée comme un symbole de l'excellente capacité de santé publique du Japon, compte tenu de ses indicateurs de premier plan au niveau mondial. Cependant, lors de la pandémie de COVID-19, le Japon a connu une pénurie de lits pour les patients atteints de COVID-19. La COVID-19 a servi d'occasion pour révéler les problèmes du système de réponse à la crise du Japon, en ce sens qu'il n'a pas réussi à mobiliser efficacement les excellentes ressources de la société en situation de crise nationale. Cependant, les problèmes du système de réponse à la crise du Japon ne signifient pas un échec de la réponse du Japon à la COVID-19. En termes de chiffres de base tels que les cas confirmés et les décès dus à la COVID-19, le Japon se situe dans une position non défavorable par rapport aux comparaisons mondiales. Cependant, l'évaluation de la gravité des dommages causés par la COVID-19 n'est pas l'objectif de cet article. Les perspectives qui surestiment la gravité des dommages causés par la COVID-19 au Japon par rapport à d'autres pays d'Asie de l'Est, ou qui la sous-estiment par des comparaisons mondiales, ne font que réduire la visibilité des objets d'observation clés qui doivent être examinés pour analyser les impacts politiques, sociaux, politiques et économiques de la COVID-19 sur le Japon.

Cet article tente d'analyser les problèmes du système de réponse à la crise du Japon révélés dans la réponse du Japon à la COVID-19 et d'en rechercher les causes. Lors de la discussion des problèmes de la réponse du Japon à la COVID-19, les aspects de la gouvernance politique, tels que les problèmes de leadership politique des anciens Premiers ministres Shinzo Abe et Yoshihide Suga, l'attitude de réponse lente du ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales, et les problèmes d'autorité légale entre le gouvernement central et les gouvernements locaux, sont généralement discutés (Kim Young-geun 2020 ; Choi Eun-mi 2020 ; Choi Eun-mi 2021 ; Hosaka Yuji 2020 ; Takenaka Harukata 2020 ; Ue Masahiro 2020 ; Kanai Toshiyuki 2021). La plupart de ces discussions sont très convaincantes. Cependant, cet article cherche à trouver les problèmes du système de réponse à la crise du Japon non seulement dans la gouvernance du processus de prise de décision politique, mais aussi dans le caractère structurel du système d'après-guerre du Japon.

La capacité de gouvernance nationale, qui est le fondement du système de réponse à la crise d'un État, comprend non seulement la capacité que l'État peut utiliser, mais aussi l'efficacité du mécanisme de coopération entre l'État et la société. La COVID-19 est une occasion pour le rôle accru de l'État dans la politique et l'économie de se manifester plus fortement à l'échelle mondiale. La tendance au renforcement du rôle de l'État dans la politique et l'économie depuis la crise financière mondiale s'est intensifiée avec la concurrence stratégique sino-américaine, et la COVID-19 l'a encore accélérée. Au Japon, l'opinion selon laquelle il est nécessaire de renforcer le rôle affaibli de l'État est forte, considérant les problèmes de la réponse du Japon à la COVID-19. Cependant, les points de vue qui soulignent le rôle affaibli de l'État se divisent en deux grandes catégories. Les arguments qui soulignent le manque d'autorité légale de l'État pour intervenir dans la société coexistent avec les arguments qui soulignent la réduction du soutien financier de l'État à la société.

Le point de vue qui souligne le manque d'autorité légale de l'État pour intervenir dans la société considère que la tradition de retenue de l'État dans l'intervention dans la société pendant la période d'après-guerre a entraîné des limites dans la réponse à la crise. De ce point de vue, le plus grand problème de la réponse du Japon à la COVID-19 réside dans le fait que le gouvernement central ne dispose pas d'une autorité légale claire pour donner des ordres au secteur privé de la société. D'autre part, le point de vue qui souligne le problème de la réduction du soutien financier de l'État à la société avant la COVID-19 considère que la réforme médicale axée sur la solidité budgétaire, plutôt que le système d'après-guerre lui-même, a affaibli la capacité de réponse à la crise du Japon. Ce point de vue implique que la nature des services médicaux modifiée par la réforme médicale n'est pas adaptée à la réponse à la propagation des maladies infectieuses, et que l'État doit activement accroître son soutien financier pour surmonter la crise. Bien que leurs natures soient différentes, les deux points de vue qui soulignent le manque de capacité de l'État dans la réponse du Japon à la COVID-19 semblent être reflétés dans la tendance actuelle du gouvernement japonais à tenter d'accroître le soutien financier et de renforcer les capacités administratives.

Cet article ne réfute pas les arguments qui soulignent les conditions de réduction ou de retenue de la capacité de l'État dans les problèmes de la réponse du Japon à la COVID-19. Cependant, il estime que la réduction ou la retenue de la capacité de l'État ne peut pas expliquer tous les problèmes de la réponse du Japon à la COVID-19. Même à l'été 2021, un an après le début de la pandémie de COVID-19, et après que des mesures de soutien actif de l'État au secteur médical aient été élaborées, le secteur médical japonais n'a pas facilement basculé vers la mise en place d'un système de réponse rapide et flexible aux patients atteints de COVID-19. Cela montre que même si l'injection financière de l'État augmente et que l'autorité légale de l'État pour intervenir dans le secteur privé augmente, cela n'entraîne pas immédiatement une réponse efficace à la crise. Cet article vise à démontrer davantage que la nature des relations État-société développées dans le cadre du système d'après-guerre du Japon a entraîné un retard dans la réponse à la crise. En particulier, il vise à souligner le caractère clientéliste des relations entre le gouvernement et le secteur médical japonais, qui constitue la toile de fond de la réticence du secteur médical à agir de manière proactive dans la réponse à la COVID-19. Cette affirmation a pour implication que la réorganisation du secteur social est aussi nécessaire que le renforcement de la capacité de l'État pour renforcer le système de réponse à la crise du Japon. Cependant, cette réorganisation du secteur social présente le dilemme de perturber les relations clientélistes État-société qui ont été le fondement de la stabilité sociale du Japon d'après-guerre. De plus, si la crise est une opportunité de réorganisation de la société, elle est aussi une occasion pour les groupes d'intérêts établis de protéger et d'étendre leurs propres intérêts. Les relations entre le secteur médical japonais et le gouvernement peuvent servir d'exemple pour observer dans quelle direction les relations État-société du Japon évolueront dans une situation de crise.

La structure de cet article est la suivante. La section II analysera le processus de propagation de la COVID-19 au Japon, l'état actuel de la réponse du gouvernement japonais et les problèmes de la réponse à la crise du Japon révélés au cours de ce processus. La section III, qui analyse les causes des problèmes de la réponse du Japon à la COVID-19, abordera la discussion sur les limites de la capacité de l'État et l'influence du caractère clientéliste des relations État-société du Japon d'après-guerre. La section IV discutera des implications politiques, sociales, politiques et économiques de la COVID-19 pour le Japon.

II. Réponse du Japon à la COVID-19

1. Propagation et réponse du Japon à la COVID-19

Chronologiquement, la propagation de la COVID-19 au Japon jusqu'à la fin de 2021 peut être divisée en cinq vagues de pandémie. Au cours des deux années environ suivant le 16 janvier 2020, date du premier cas confirmé de COVID-19 au Japon, le Japon a connu cinq vagues de propagation des cas confirmés de COVID-19.

Les mesures de « Mizugawa » (bord de l'eau), qui ont commencé par l'interdiction d'entrée depuis la province du Hubei en Chine en janvier 2020 et se sont étendues à l'interdiction d'entrée depuis la Chine, la Corée et l'Italie en mars, n'ont pas pu empêcher la propagation de la COVID-19 au Japon. L'attitude du gouvernement japonais au début de 2020, axée sur la prévention de la transmission depuis l'étranger plutôt que sur la propagation intérieure, a été clairement démontrée dans la réponse à la propagation de la COVID-19 à bord du Diamond Princess, qui était ancré dans le port de Yokohama en février de la même année. Cependant, étant donné la nature de la COVID-19 qui rend difficile d'empêcher la propagation intérieure sans un confinement total comme en Nouvelle-Zélande, l'augmentation des infections au Japon était inévitable. Le 21 février, le nombre cumulé de cas confirmés a dépassé 100, et un mois plus tard, le 21 mars, ce chiffre a atteint 1 000. Le nombre cumulé de cas confirmés a atteint 10 000 le 18 avril, soit dix fois plus en un mois. Au cours de la première vague de propagation, de mars à mai 2020, le gouvernement japonais a promulgué la loi spéciale sur les mesures contre les nouvelles infections grippales le 26 mars, et sur cette base, a émis une déclaration d'état d'urgence le 7 avril dans sept préfectures urbaines, et l'a étendue à tout le pays le 16 avril. Alors que la propagation de la COVID-19 a diminué en mai, le gouvernement japonais a levé la déclaration d'état d'urgence.

En juillet, une deuxième vague de propagation a commencé avec une nouvelle augmentation des infections. Cependant, contrairement à la première vague, le gouvernement japonais a fortement maintenu la ligne de coexistence de l'économie et de la prévention des épidémies. La poursuite de la campagne « Go To Travel », mise en place dans le but de stimuler l'économie, a été un facteur aggravant la propagation des infections pendant la deuxième vague. Le nombre cumulé de cas confirmés, qui était de 40 000 le 3 août, a atteint 50 000 le 11 août et 60 000 le 20 août. L'attitude du gouvernement japonais pendant la deuxième vague, réticent à réactiver la déclaration d'état d'urgence dans le cadre de la coexistence de l'économie et de la prévention des épidémies, s'est maintenue même après le départ du Premier ministre Abe pour des raisons de santé et l'arrivée du gouvernement Suga en septembre.

Alors que la deuxième vague ne s'est pas résorbée, contrairement à la première vague, des facteurs saisonniers se sont ajoutés, entraînant une propagation accrue des infections à partir de novembre 2020, marquant la troisième vague. Le nombre cumulé de cas confirmés a rapidement augmenté, passant de 100 000 le 30 octobre à 150 000 le 1er décembre et à 200 000 le 21 décembre. Le gouvernement japonais a finalement décidé d'arrêter la campagne « Go To Travel » le 28 décembre, et a émis une déclaration d'état d'urgence le 7 janvier 2021 à Tokyo, Chiba, Saitama et Kanagawa. La déclaration d'état d'urgence du gouvernement japonais pendant la troisième vague a été ajustée par des extensions régionales et des prolongations de durée, et a été levée le 21 mars.

La quatrième vague de pandémie en avril-juin 2021 et la cinquième vague en juillet-septembre 2021 se chevauchent avec la troisième et la quatrième déclarations d'état d'urgence du gouvernement japonais. Au cours de la quatrième vague, le nombre cumulé de cas confirmés a dépassé 500 000 le 10 avril, 600 000 le 2 mai et 700 000 le 19 mai. Le nombre cumulé de cas confirmés le 1er juillet, 800 000, a rapidement augmenté pendant la cinquième vague. Il a atteint 900 000 le 29 juillet et 1 000 000 le 6 août, et a dépassé 1 500 000 le 1er septembre. Le nombre quotidien de cas confirmés a atteint un maximum de 25 992 le 20 août. Cependant, la cinquième vague a eu un nombre de décès relativement faible par rapport à l'ampleur des cas confirmés par rapport aux vagues précédentes. Pendant ce temps, le 30 septembre, date à laquelle toutes les quatre déclarations d'état d'urgence ont pris fin, le nombre de cas confirmés a diminué à 1 575, et après cela, le 6 octobre, il est tombé en dessous de mille cas par jour, avec 1 125 cas, comme dernier chiffre (voir Figures 1 et 2).

[Figure 1] Tendance du nombre de cas confirmés de COVID-19 au Japon (janvier 2020 - décembre 2021)

Source : NHK. « 国内の感染者数・死者数. » (https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/)

[Figure 2] Tendance du nombre de décès dus à la COVID-19 au Japon (janvier 2020 - décembre 2021)

Source : NHK. « 国内の感染者数・死者数. » (https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/)

En Corée, on a eu tendance à surestimer la gravité de la propagation du COVID-19 au Japon. Bien sûr, à l'exception de l'épidémie de clusters à Daegu en février 2020 et de la période après octobre 2021, le nombre de cas confirmés au Japon a été plus élevé que celui de la Corée, et la tendance de propagation de l'infection était plus forte au Japon par habitant. En particulier, alors que le Japon entamait sa troisième vague à la fin de 2020, la Corée a réussi à contenir la propagation, et pendant les troisième, quatrième et cinquième vagues continues au Japon en 2021, la propagation en Corée a été gérée, ce qui a inévitablement conduit à une perception accrue dans ce contexte comparatif. Alors que les deux pays, la Corée et le Japon, présentaient des tendances de vaccination similaires en 2021, la perception d'un échec des mesures de prévention du gouvernement japonais était forte, axée sur le volume relativement plus faible de tests PCR au Japon par rapport à la Corée (voir [Figure 3] et [Figure 4]).

[Figure 3] Comparaison du nombre de tests PCR en Corée et au Japon (tendance du nombre de tests par millier de personnes, janvier 2020 - octobre 2021)

Source : Our World in Data. « Coronavirus Pandemic. » (https://ourworldindata.org/coronavirus)

[Figure 4] Comparaison des tendances de vaccination (taux de personnes entièrement vaccinées)

Source : Our World in Data. « Coronavirus Pandemic. » (https://ourworldindata.org/coronavirus)

Cependant, par rapport aux comparaisons mondiales, les dommages causés par la COVID-19 au Japon sont relativement faibles. En comparaison avec les pays du G7, le Japon est parmi les cas de dommages relativement faibles en termes de nombre cumulé de cas confirmés et de nombre cumulé de décès par habitant. Cependant, en comparant six pays d'Asie de l'Est (Corée, Japon, Taïwan, Chine) avec l'Australie et la Nouvelle-Zélande, le Japon peut être considéré comme un cas de dommages similaires à ceux de la Corée et de l'Australie (voir Figure 5).

[Figure 5] Comparaison des cas confirmés et des décès dus à la COVID-19 par million d'habitants (cumul jusqu'au 23 décembre 2021)

Source : Worldometer. « COVID-19 CORONAVIRUS PANDEMIC. » (https://www.worldometers.info/coronavirus/) Données traitées par l'auteur.

2. Dysfonctionnement de la réponse du Japon à la COVID-19

Il est difficile de conclure que la réponse du Japon à la COVID-19 a été problématique sur la seule base de la gravité des dommages. Cependant, il est difficile de trouver des évaluations positives de la réponse à la COVID-19 au Japon. De nombreux livres critiquant les problèmes de la réponse du Japon à la COVID-19 ont été publiés au Japon en 2020 et 2021. Bien que de nombreuses critiques manquent d'objectivité, même dans les évaluations objectives, des aspects critiques ont été soulevés de manière significative.[1] L'opinion générale est que le niveau relativement géré des dommages causés par la COVID-19 n'est pas le résultat d'une réponse efficace du gouvernement et du secteur médical japonais, mais un résultat malgré une réponse inefficace (Shimada Shinji, Aragami Hiroyuki 2020 ; Makida Hiroshi 2021 ; Morita Hiroyuki 2020).

Les limites de la réponse médicale, symbolisées par les décès en attente de soins à domicile, sont soulevées comme le problème le plus important dans le processus de réponse du Japon à la COVID-19. Cependant, il est difficile de qualifier les limites de la réponse médicale comme un problème propre au Japon. La réponse médicale qui ne parvient pas à réagir rapidement dans une situation d'explosion des cas confirmés de COVID-19 a été un phénomène mondial commun. Cependant, compte tenu des efforts déployés pendant plus d'un an en 2020 pour renforcer le système de réponse médicale face à la propagation de la COVID-19, tout en craignant un « effondrement médical », on peut noter le manque d'amélioration de la rigidité de la réponse médicale en 2021. Autrement dit, ce n'est pas le manque de réponse médicale aux patients en explosion qui est le problème, mais le fait que le système de réponse médicale n'ait pas été efficacement amélioré malgré les efforts déployés par les décideurs politiques pour renforcer la réponse médicale et les initiatives prises à cet égard au cours de l'année 2020.

Le décès en attente de soins à domicile est le cas le plus symbolique et le plus discuté lorsqu'on aborde les limites de la réponse médicale à la COVID-19 au Japon. Selon une enquête de la police métropolitaine de Tokyo, 817 patients atteints de COVID-19 sont décédés à leur domicile ou dans des établissements de soins, et non dans des établissements médicaux, de mars 2020 à août 2021. Parmi eux, 250 sont décédés en août 2021, ce qui représente la proportion la plus importante.[2] Bien qu'il soit impossible d'empêcher complètement les décès de patients en attente d'hospitalisation, l'augmentation de leur nombre suggère un « effondrement médical » que le Japon craignait, et le Japon s'en est approché lors de la cinquième vague de pandémie.[3]

Le gouvernement et le secteur médical japonais ont adopté une politique axée sur la gestion de l'augmentation des cas de COVID-19 plutôt que sur l'augmentation active du nombre de lits pour les patients atteints de COVID-19. Cependant, alors que les cas ont explosé lors des trois vagues de pandémie en 2021, il était nécessaire de renforcer le nombre de lits pour la réponse à la COVID-19. Bien que le nombre de cas confirmés au Japon en 2021 ait considérablement augmenté par rapport à 2020, il reste faible par rapport à d'autres pays développés, de sorte que le nombre de lits nécessaires pour la réponse à la COVID-19 n'est pas très important. Bien sûr, si le principe d'hospitalisation pour tous les patients atteints de COVID-19 est maintenu, le fardeau n'est pas négligeable. Cependant, il est difficile de considérer que même l'augmentation du nombre de lits nécessaires pour traiter les cas graves a été réalisée.

Le fait que l'augmentation du nombre de lits pour les patients atteints de COVID-19 n'ait pas été significative lors des vagues de propagation de la COVID-19 en 2021 est soulevé comme le problème le plus important. Bien qu'il y ait eu une augmentation, passant de moins de 20 000 lits avant l'été 2020 à plus de 40 000 à la fin de 2021 (voir Figure 6), l'obtention de lits pour traiter les cas graves lors des vagues de COVID-19 en 2021 n'a pas été flexible. Ceci est remarquable étant donné que le Japon est classé premier parmi les pays de l'OCDE en termes de lits par habitant et de lits de soins aigus (voir Figure 7). Autrement dit, il existe de nombreux lits potentiels au Japon qui pourraient être convertis en lits pour la réponse à la COVID-19, mais ils n'ont pas été convertis pour cette réponse. Parmi les 1,62 million de lits en 2019, à l'exclusion des lits pour maladies mentales, des lits pour tuberculose, des lits pour patients chroniques âgés et des lits de soins de longue durée, 900 000 lits sont considérés comme des candidats potentiels à la conversion pour la réponse à la COVID-19 (Suzuki Wataru 2021, emplacement Kindle 239).

[Figure 6] Tendance du nombre de lits pour COVID-19 au Japon (mai 2020 - décembre 2021)

Source : Ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales. « 療養状況等及び入院患者受入病床数等に関する調査について. » (https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/newpage_00023.html) Données traitées par l'auteur.

[Figure 7] Nombre de lits par 1000 habitants dans les pays de l'OCDE (2019)

Source : OCDE. « Health at a Glance. » (https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312)

Les décès en attente de soins à domicile que le Japon a connus lors des troisième, quatrième et cinquième vagues de pandémie en 2021 ne sont pas simplement dus à l'explosion des cas de COVID-19, mais sont le résultat d'un dysfonctionnement de la réponse, car le nombre de lits pour la COVID-19 n'a pas été obtenu de manière fluide et flexible.

III. Le rôle limité de l'État et la coopération public-privé à la japonaise

1. Le paradoxe de la réforme des soins de santé axée sur les soins

La raison immédiate pour laquelle un grand nombre de lits d'hôpitaux au Japon n'ont pas été convertis en lits pour la réponse au COVID-19 est le manque de médecins et d'infirmières nécessaires pour utiliser ces lits. Les patients atteints de COVID-19, désigné comme maladie infectieuse de type 2, devaient en principe être hospitalisés dans des « lits pour maladies infectieuses » d'hôpitaux spécialisés, qui sont des « établissements médicaux désignés pour les maladies infectieuses ». Bien que la politique gouvernementale ait été modifiée pour élargir les critères d'utilisation des lits, des spécialistes des maladies infectieuses ou de la médecine respiratoire, ainsi que des infirmiers spécialisés, étaient nécessaires (Suzuki Wataru 2021, emplacement Kindle 294). De plus, afin de prévenir la propagation de l'infection, les lits COVID-19 nécessitent l'affectation de personnel médical spécialisé, complètement distinct des autres tâches.

Le problème du manque de personnel médical est lié à la petite taille de la main-d'œuvre médicale japonaise. Contrairement au nombre de lits d'hôpitaux, qui est le plus élevé au monde, le Japon se situe en dessous de la moyenne de l'OCDE en ce qui concerne le nombre de médecins par habitant. En 2018, le Japon se classait 27e sur 31 pays membres de l'OCDE, avec 2,49 médecins pour 1 000 habitants, juste au-dessus de la Corée du Sud avec 2,48. Le nombre d'infirmières pour 1 000 habitants (2018) se situait au 8e rang parmi les pays de l'OCDE, mais il est vrai qu'il est insuffisant par rapport au nombre de lits d'hôpitaux.[4] Cependant, il est difficile de considérer que la taille globale du nombre de médecins et d'infirmières est directement liée au retard dans la conversion en lits pour la réponse au COVID-19. Dans le contexte structurel du système médical japonais, centré sur les petites cliniques, la conversion active des hôpitaux privés de taille moyenne et des grands hôpitaux publics en établissements de réponse au COVID-19 est un défi majeur. Il est donc difficile de considérer que le faible nombre total de personnel médical est la principale cause du manque de personnel médical pour la réponse au COVID-19.

Cependant, au cours des 20 dernières années, la réduction de l'écart entre les installations médicales et le personnel médical, et la mise en place d'un système de services médicaux efficaces ont été des tâches prioritaires dans la réforme des soins de santé au Japon. Pour le gouvernement, et en particulier pour le ministère des Finances, l'objectif fondamental de la réforme des soins de santé est de maîtriser les dépenses médicales qui ne manqueront pas d'augmenter en raison du vieillissement de la population, afin d'alléger le fardeau financier. Du point de vue de l'allégement du fardeau financier, l'expansion du personnel médical est difficile à poursuivre. La direction que le gouvernement japonais a constamment suivie dans la réforme des soins de santé a été l'utilisation efficace des installations médicales.

Au début des années 2000, lorsque la réforme des soins de santé a été poursuivie pour la première fois dans le but d'alléger le fardeau financier, sous le gouvernement de Junichiro Koizumi, l'accent était mis sur l'introduction des principes du marché pour l'efficacité des installations médicales, parallèlement à la maîtrise des dépenses médicales. Le gouvernement Koizumi a tenté de relâcher la réglementation sur les contrats individuels entre les assureurs et les établissements médicaux, qui était auparavant interdite, d'autoriser la création d'établissements médicaux par des sociétés par actions dans des zones économiques spéciales, et de relâcher partiellement la réglementation sur les soins mixtes (soins assurés et soins privés) (Niki Tadashi 2015, 91-92). Cependant, la mise en œuvre concrète de la politique d'orientation vers la marchandisation des soins de santé sous le gouvernement Koizumi a été très limitée. Bien que l'orientation vers la marchandisation des installations médicales ait été limitée sous le gouvernement Koizumi, les gouvernements du PLD et le gouvernement démocrate qui ont suivi n'ont guère montré de tendance à la marchandisation dans la réforme des soins de santé. Les politiques visant à faire des soins de santé une industrie de croissance sous le gouvernement démocrate et le second gouvernement Abe présentent des aspects qui correspondent à l'orientation de la réforme des soins de santé vers la marchandisation, mais la politique générale de renforcement des services de santé centrés sur l'assurance maladie publique a été constamment maintenue (Niki Tadashi 2015, 93-95).

Au cours des 20 dernières années, les principaux piliers de la réforme des soins de santé au Japon ont été la maîtrise des dépenses publiques liées aux soins de santé, l'augmentation de la quote-part personnelle, et l'intégration des soins médicaux et des soins aux personnes. La maîtrise des dépenses publiques liées aux soins de santé se symbolise par la suppression de l'augmentation des tarifs d'assurance pour les soins médicaux, et la quote-part personnelle pour les soins médicaux a été augmentée à 8 %. Au lieu de l'efficacité par la marchandisation des installations médicales, le cœur de la réforme des soins de santé au Japon est l'orientation « du cure au care ». Par exemple, le « Rapport de la Conférence nationale sur la réforme du système de sécurité sociale » de 2013 stipule explicitement le « passage des soins curatifs aux soins qui guérissent et soutiennent » (« 治す医療 » から « 治し，支える医療 »への転換). Si les soins curatifs sont des actes de réponse aux soins aigus, les soins chroniques et les soins de fin de vie deviennent des soins de soutien (Niki Tadashi 2020, 9-10). L'orientation de la réforme des soins de santé au Japon, qui vise à transformer les services de santé en se concentrant sur la gestion de la vie, n'est pas néolibérale en lien avec la marchandisation. Cependant, elle met l'accent sur les soins liés au vieillissement au centre des soins médicaux tout en allégeant le fardeau financier de l'État, et souligne le système de coopération public-privé au niveau local pour cela. Si l'on interprète largement le néolibéralisme comme une réduction du rôle de l'État, alors la réforme des soins de santé axée sur les soins au Japon peut également être considérée comme néolibérale.

Il serait erroné de dire unilatéralement que les efforts du Japon pour réduire son implication financière dans le domaine de la santé lors de la réforme des soins de santé ont conduit à un affaiblissement de la capacité médicale du Japon. En effet, la réforme des soins de santé au Japon fait partie des efforts visant à construire un système de sécurité sociale durable au Japon, symbolisé par les soins complets au niveau local (Niki Tadashi 2017, 15-54). Cependant, le caractère axé sur les soins de la réforme des soins de santé au Japon ne correspond pas bien à la réponse au COVID-19. On peut dire que la réforme des soins de santé au Japon, en se concentrant sur l'optimisation des services de santé pour les soins gériatriques chroniques, constitue un obstacle à la mise en place d'un état de préparation pour répondre au COVID-19, une maladie infectieuse aiguë.

2. Les limites des systèmes juridiques basés sur les « demandes » et les « recommandations »

L'aspect le plus crucial pour mobiliser les capacités médicales du Japon dans la réponse au COVID-19 a été l'utilisation active des hôpitaux privés de taille moyenne pour la réponse au COVID-19. La proportion du secteur privé dans la composition des hôpitaux japonais est écrasante. En 2018, le pourcentage d'établissements médicaux publics et nationaux n'était que de 18,3 %, le quatrième plus bas parmi les 31 pays membres de l'OCDE, après les Pays-Bas, la Corée du Sud et la Colombie. Bien que la proportion du secteur public et national en termes de lits soit plus importante (28,7 %) que celle des hôpitaux, cela signifie que les hôpitaux privés représentent plus de 70 % des lits (Suzuki Wataru 2021, emplacement Kindle 248). L'accent du gouvernement était mis sur le fait que les hôpitaux privés de taille moyenne ou plus exploitent un grand nombre de lits COVID-19, mais la réponse du Japon au COVID-19 diffère le plus des autres pays dans la manière dont il mobilise les hôpitaux privés.

Dans la plupart des pays où le secteur privé représente une grande part, lorsque la propagation du COVID-19 a augmenté rapidement, le gouvernement a émis des ordres administratifs aux hôpitaux privés pour qu'ils réservent des lits COVID-19. En Europe, en France et en Allemagne, ainsi qu'aux États-Unis dans l'État de New York et en Corée du Sud, les ordres d'urgence du gouvernement aux hôpitaux privés sont courants. Cependant, le Japon n'a jamais émis d'« ordre » aux hôpitaux privés pour qu'ils réservent des lits COVID-19. La raison en est l'absence d'un cadre juridique pour un tel « ordre ». La loi sur les soins de santé stipule que la décision d'accepter des patients relève du jugement indépendant de chaque hôpital. Les préfectures, qui ont le pouvoir de superviser les hôpitaux, n'ont pas le pouvoir de donner des ordres aux hôpitaux concernant l'utilisation de leurs lits. La loi spéciale sur la prévention des maladies infectieuses et la lutte contre les nouvelles grippes stipule également que le pouvoir des autorités administratives est de faire des « demandes de coopération » aux hôpitaux privés. Lors de la révision de la loi sur les maladies infectieuses en 2021, l'inclusion de la formulation d'ordres administratifs a été discutée, mais sans succès. Ce qui a finalement été convenu, c'est l'ajout de « recommandations » en plus des « demandes », et l'ajout d'une sanction consistant à publier le nom de l'hôpital si les « recommandations » ne sont pas suivies (Suzuki Wataru 2021, emplacement Kindle 450).

Alors que l'intervention du pouvoir de l'État dans la société en temps de crise est dans une certaine mesure inévitable, les « demandes » et les « recommandations » ont été largement utilisées comme formes d'intervention de l'État dans la réponse japonaise au COVID-19. Au début de la propagation du COVID-19 en février 2021, les actions les plus notables du gouvernement japonais ont été la « demande » de retenue pour les événements à grande échelle et la « demande » de fermeture temporaire des écoles dans tout le pays. La « demande » de réduction des heures d'ouverture a également été faite lors de la déclaration de l'état d'urgence. Le modèle d'acceptation volontaire et de retenue par la société de l'intention réelle du pouvoir de l'État, en l'absence de force contraignante officielle, est un phénomène très japonais découvert dans l'expérience du COVID-19 (Park Seung-hyun 2020 ; Kōkami Naoshi, Satō Tadashi 2020).

L'invisibilisation de l'intervention du pouvoir de l'État dans la société au Japon est un phénomène qui s'est poursuivi constamment au Japon d'après-guerre. Le Japon d'après-guerre est en continuité avec le Japon d'avant-guerre en ce sens que l'État exerce une forte influence sur la société. Cependant, le Japon d'après-guerre a toujours hésité à ce que l'État donne des ordres directs à la société (Yuasa Ken'ichi, Hayashi Kōichirō 2011). Cela peut être considéré comme le résultat d'un certain compromis entre la société pacifiste d'après-guerre et le camp politique conservateur. Alternativement, on peut considérer que la caractéristique du Japon d'avant-guerre, critiquée par Masao Maruyama comme manquant de modernité en ce qui concerne la responsabilité et l'autorité des acteurs situés dans le système du pouvoir de l'État sans une délimitation claire entre le pouvoir de l'État et la société, s'est poursuivie après la guerre. Qu'il s'agisse d'une caractéristique d'après-guerre ou d'une caractéristique poursuivie depuis avant-guerre, l'intervention du pouvoir de l'État dans la société basée sur les « demandes » et les « recommandations » observée dans le contexte du COVID-19, qui manque de clarté, n'est pas nouvelle au Japon.

Cependant, le secteur médical japonais n'a pas montré une réponse active à l'expansion des lits COVID-19 voulue par le pouvoir de l'État. Le « particularisme japonais » de certains traditionalistes japonais, qui affirment que le sacrifice de soi volontaire pour le bien public, sans contrainte, est typiquement japonais, n'a pas été observé dans la réponse de nombreux hôpitaux privés au COVID-19. Lorsque l'intervention du pouvoir de l'État dans la société manque de clarté, la réaction de la société dépend du pouvoir que chaque partie de la société détient vis-à-vis du pouvoir de l'État.

3. La persistance de la relation État-société de type tutélaire

Au Japon, la demande du gouvernement pour la constitution de lits COVID-19 auprès des hôpitaux privés, effectuée par des « demandes » et des « recommandations » plutôt que par des « ordres », manquait de force contraignante, et la réponse volontaire des hôpitaux privés n'a pas été très impressionnante. Le gouvernement japonais a offert des incitations économiques élevées aux hôpitaux privés au lieu d'ordres. Les tarifs d'assurance pour les patients COVID-19 ont continué d'augmenter au cours des deux dernières années. En avril 2020, le gouvernement japonais a doublé les tarifs d'assurance pour les cas graves de COVID-19, les a triplés en mai, et les a quintuplés en septembre. En avril 2021, une augmentation générale des tarifs d'assurance pour le secteur médical, qui n'est pas directement liée à la réponse au COVID-19, a été ajoutée. De plus, le « Fonds de soutien global d'urgence » (緊急包括支援交付金) alloué par le gouvernement par le biais de budgets supplémentaires a également eu tendance à affluer majoritairement vers les hôpitaux privés (Suzuki Wataru 2021, emplacement Kindle 493).

Cependant, l'augmentation des tarifs d'assurance liés au COVID-19 ne s'est pas traduite par une réponse active des hôpitaux privés au COVID-19. L'attitude tiède des hôpitaux privés japonais face au COVID-19 est étroitement liée à la petite taille des hôpitaux. La petite taille des hôpitaux privés signifie que chaque hôpital ne dispose pas de suffisamment de personnel médical pour une réponse spécialisée au COVID-19. La nature des « soins médicaux à faible densité » des petits hôpitaux privés japonais rend difficile la réponse spécialisée à des maladies infectieuses comme le COVID-19. Le fait que la réponse aux cas graves de COVID-19 aux États-Unis et ailleurs ait été principalement centrée sur les grands hôpitaux montre la nécessité d'économies d'échelle dans la réponse médicale au COVID-19 (Suzuki Wataru 2021, emplacement Kindle 667).

Dans un contexte où les petits hôpitaux privés ont du mal à prendre des mesures actives pour répondre au COVID-19, une répartition des rôles entre les hôpitaux d'une même région est encore plus nécessaire. Idéalement, les grands hôpitaux d'une région seraient responsables du traitement des cas graves de COVID-19, les hôpitaux privés de taille moyenne traiteraient les cas légers, et un système de transfert actif des patients en fonction de leur état de santé serait mis en place. Cependant, la répartition des rôles entre les hôpitaux n'a pas fonctionné dans la réponse japonaise au COVID-19. Bien qu'il ne fasse aucun doute que l'objectif de réduction du nombre de lits est au cœur de la planification des soins médicaux régionaux promue par le gouvernement japonais dans les années 2010, la planification des soins médicaux régionaux implique également une répartition des rôles entre les hôpitaux d'une même région (Niki Tadashi 2015, 41-50). Autrement dit, si la réforme de la planification des soins médicaux régionaux avait progressé avec succès, il est possible d'émettre l'hypothèse que les problèmes liés à la nature des « soins médicaux à faible densité » des hôpitaux privés auraient pu être surmontés grâce à une coopération étroite entre les hôpitaux dans la réponse au COVID-19. Cependant, il est difficile de considérer que la répartition des rôles entre les hôpitaux au Japon ait fonctionné efficacement dans la situation du COVID-19.

La mise en place d'une répartition des rôles entre les hôpitaux privés de taille moyenne et les grands hôpitaux publics dans le cadre des discussions sur la planification des soins médicaux régionaux menées avant le COVID-19 n'a pas abouti. La planification des soins médicaux régionaux concernant la répartition des rôles entre les hôpitaux est indissociable de l'ajustement du nombre de lits des hôpitaux, et l'intention fondamentale cachée du gouvernement pourrait être la réduction du nombre de lits plutôt que la mise en place d'une répartition des rôles. Dans une situation où le nombre de lits est directement lié aux revenus des hôpitaux, la résistance des hôpitaux privés à l'ajustement du nombre de leurs lits a été forte. Les tentatives de réforme du gouvernement japonais à cet égard n'ont pas été très actives, et ce sont d'abord les hôpitaux publics qui ont ajusté le nombre de leurs lits. L'ajustement du nombre de lits des grands hôpitaux publics avant le COVID-19 est devenu un facteur négatif dans la réponse japonaise au COVID-19 (Suzuki Wataru 2021, emplacement Kindle 1224).

Le nombre excessif de lits d'hôpitaux au Japon, qui pose problème dans la planification des soins médicaux régionaux, est étroitement lié à la conception du système de tarifs d'assurance pour les hôpitaux privés. Lors de la révision des tarifs d'assurance maladie en 2006, un tarif d'assurance élevé de 15 660 yens par jour a été fixé pour les « lits aigus », ce qui a entraîné une augmentation explosive du nombre de lits. Bien que cela ait été fait sous prétexte d'étendre les soins aigus de haute technologie, le nombre de « lits aigus » dans les hôpitaux privés, qui ne sont pas réellement liés aux soins de haute technologie tels que les unités de soins intensifs, mais qui ciblent les patients chroniques âgés, a considérablement augmenté (Suzuki Wataru 2021, emplacement Kindle 1082).

L'augmentation des « lits aigus » depuis les années 2000 et le ralentissement de la planification des soins médicaux régionaux sous le second gouvernement Abe sont tous deux en contradiction avec l'amélioration de l'efficacité des services de santé japonais. Cependant, le gouvernement japonais n'a pas poursuivi avec force une ligne de réforme qui entrerait en conflit avec les intérêts du secteur médical japonais, centré sur les hôpitaux privés, dans le but d'améliorer l'efficacité des services de santé.

La relation État-société de type tutélaire, dans laquelle les forces sociales ont apporté un soutien politique au camp politique conservateur et ont vu leurs intérêts sectoriels garantis dans la société japonaise d'après-guerre, est un phénomène qui a persisté pendant longtemps, en particulier dans les secteurs industriels peu productifs. Le secteur de la santé, aux côtés de l'agriculture, des régions et de la construction, est un domaine représentatif où la relation État-société de type tutélaire s'est fortement manifestée. Dans le contexte des réformes structurelles visant à changer le système d'après-guerre du Japon, les discussions sur la réduction des investissements de l'État dans le secteur de la santé et sur la promotion des industries de croissance ont été motivées par le fait que, tout en garantissant les intérêts du secteur médical, principalement les hôpitaux privés, grâce à des réseaux avec le monde politique, l'inefficacité globale des services de santé n'a pas été améliorée, un point de vue critique. La réponse lente des hôpitaux privés japonais et la difficulté à établir des systèmes de coopération dans la situation de crise du COVID-19 rappellent une fois de plus la rigidité persistante des services de santé japonais dans le cadre de la relation État-société de type tutélaire.

IV. Le Japon après le COVID-19

En faisant l'expérience du COVID-19, le gouvernement japonais choisit clairement la voie du renforcement du rôle de l'État. L'Abenomics du second gouvernement Abe était en grande partie incompatible avec l'objectif politique de consolidation budgétaire, mais dans le cadre de la réponse au COVID-19, la consolidation budgétaire elle-même n'a pas été une priorité pour la politique gouvernementale.[5] Au cours de l'exercice 2020, avec la promulgation de trois budgets supplémentaires, le Japon a atteint une échelle de dépenses sans précédent de 150 billions de yens. Au cours de l'exercice 2021, le gouvernement de Fumio Kishida a également continué à dépenser plus de 140 billions de yens, un montant similaire à celui de l'exercice 2020, avec la promulgation d'un budget supplémentaire de 35 billions de yens. En octobre 2021, le vice-ministre des Finances, Kōji Yano, a publié un article dans le « Bungei Shunjū » exprimant ses inquiétudes concernant l'expansion budgétaire (Yano Kōji 2021). Bien que cela ait provoqué une discussion importante au Japon, cela n'a pas constitué une contrainte réelle sur la poursuite de politiques budgétaires expansionnistes. La critique des responsables budgétaires concernant le caractère populiste des politiques budgétaires ne parvient pas à l'emporter sur le discours politique selon lequel la protection sociale est nécessaire dans la situation de crise du COVID-19 et que le rôle actif de l'État est nécessaire à cette fin.

La théorie du rôle actif de l'État au Japon, symbolisée par les dépenses publiques, laisse entrevoir un changement dans l'orientation de la réforme des soins de santé. Les considérations financières qui sous-tendent la réforme des soins de santé axée sur les soins sont peu susceptibles d'être une préoccupation centrale à court terme dans l'administration des soins de santé après le COVID-19. Le professeur Tadashi Niki, qui a soulevé des critiques sur la réforme des soins de santé au Japon, prévoit un renforcement du soutien de l'État aux soins de santé en raison du COVID-19 (Niki Tadashi 2020, 3-5).

D'autre part, les critiques concernant le système administratif où l'intervention de l'État dans la société manque de clarté semblent très fortes parmi les décideurs politiques japonais. Le COVID-19 est susceptible de devenir un catalyseur de changements majeurs dans la réforme administrative japonaise. L'efficacité administrative, axée sur la numérisation, est la première chose qui a été soulevée et est en cours de mise en œuvre (Iida 2020). Cependant, il est peu probable que la mise en place de systèmes juridiques qui clarifient l'intervention dans la société, au-delà de l'efficacité administrative, se produise à court terme. Le pouvoir constitutionnel permettant au gouvernement central de contraindre les gouvernements locaux et la société en temps de crise n'est pas clair dans la Constitution japonaise actuelle. Les libéraux de la société japonaise s'inquiètent du fait que la clarification de l'intervention du pouvoir de l'État dans la société pourrait conduire à un renforcement du nationalisme (Imai Teru 2020). D'autre part, étant donné que le contrôle et la gestion réels de la société sont possibles sans la clarification de l'autorité légale de l'intervention du pouvoir de l'État dans la société, il est peu probable que les élites conservatrices japonaises s'engagent activement dans l'obtention d'une clarification de l'autorité légale pour l'intervention du pouvoir de l'État dans la société, qui pourrait provoquer des conflits considérables. Cependant, le consensus national sur la politique visant à renforcer l'intervention de l'État dans la société, symbolisée par la sécurité économique, prend de l'ampleur. Cela suggère que, indépendamment de la clarification de l'autorité légale de l'intervention du pouvoir de l'État dans la société, le degré d'intervention réelle dans la société est susceptible d'augmenter continuellement.

La réduction de la capacité de l'État ou la retenue de son intervention, considérées comme des causes de dysfonctionnement dans la réponse au COVID-19, sont susceptibles d'évoluer dans la direction opposée après le COVID-19. Cependant, il est difficile de prévoir comment la relation État-société de type tutélaire dans le domaine de la santé évoluera à l'avenir. Les critiques de la rigidité des hôpitaux privés pourraient stimuler la demande de réformes visant à améliorer l'efficacité de la réforme des soins de santé. En fait, l'influence politique des relations État-société de type tutélaire dans d'autres secteurs peu productifs du Japon s'est considérablement affaiblie par rapport au passé. Le clientélisme dans l'agriculture, les régions et la construction n'est plus aussi florissant. Cependant, le pouvoir politique du secteur médical est différent de celui d'autres domaines où le clientélisme opère. De plus, le COVID-19 pourrait redonner au secteur médical, qui détient un monopole sur les capacités professionnelles de réponse aux crises, une influence politique accrue. Alors que le mécanisme politique du clientélisme s'affaiblit globalement, la nature de la relation État-société dans le domaine de la santé est un sujet qui nécessite une observation attentive à l'avenir.

Il est naturel que le secteur médical participe activement aux politiques de sécurité sociale et de santé. À l'avenir, il sera important de surmonter le problème où la poursuite des intérêts propres des petits hôpitaux privés dans le passé n'a pas été accompagnée par la poursuite de la publicité et de la flexibilité des soins médicaux dans le processus politique. À cet égard, les exemples de réseaux de coopération efficaces entre établissements médicaux qui ont fonctionné dans certaines régions du Japon après le COVID-19 sont remarquables (Kim Sung-jo 2020 ; Suzuki Wataru 2021, emplacement Kindle 1501). Le problème du clientélisme dans le domaine de la santé lors de la réponse au COVID-19 résidait dans l'excès d'égocentrisme des hôpitaux. Pour surmonter cela tout en assurant de manière flexible la stabilité des services publics, une coopération public-privé plus active est nécessaire. Cependant, la relation État-société de type tutélaire était également une forme de coopération public-privé. Ce qui est important, ce n'est pas la coopération public-privé elle-même, mais la réflexion sur le type de coopération public-privé qui est efficace pour la publicité et la protection sociale. Il est temps de chercher une nouvelle relation État-société qui remplace le clientélisme, au-delà de la critique du clientélisme (Levy 2015 ; Miyamoto Taro, Yamaguchi Jirō 2016).

V. Conclusion

Le Japon n'est pas confronté à une propagation du COVID-19 et à des dégâts qui peuvent être considérés comme graves par rapport à d'autres pays développés dans une comparaison mondiale. Cependant, il est également difficile de considérer la réponse du Japon au COVID-19 comme un exemple exceptionnel. Les remarques du Premier ministre Abe et d'autres, qui visaient à diffuser le modèle japonais de réponse au COVID-19 comme un excellent exemple à l'étranger au début de la propagation du COVID-19 en 2020, ont disparu car diverses difficultés dans la réponse au COVID-19 ont été soulevées. L'affirmation selon laquelle l'État devrait utiliser plus activement ses ressources et ses systèmes pour répondre aux crises est dans une certaine mesure convaincante. Cependant, le cas du Japon montre que l'augmentation du rôle de l'État n'est pas une condition suffisante pour une réponse efficace à la crise. Une part importante des causes du dysfonctionnement de la réponse japonaise au COVID-19 découle de la relation État-société de type tutélaire dans le domaine de la santé. Au Japon, le mécanisme politique du clientélisme a rendu invisible la discussion sur la publicité dans le processus politique et a rendu difficile une réponse politique flexible. Cet article vise à souligner que l'inefficacité du secteur médical et de l'administration de la santé observée dans la réponse au COVID-19 est étroitement liée non seulement au niveau du rôle de l'État, mais aussi à la nature de la relation État-société.

Au Japon, les critiques de la relation État-société de type tutélaire sont largement et très largement acceptées. Dans ce contexte, le clientélisme tend à devenir une chose du passé dans les domaines où le mécanisme politique du clientélisme fonctionnait déjà dans le passé. Cependant, le COVID-19 a servi de catalyseur pour nous rappeler que la relation État-société de type tutélaire persiste fortement dans le domaine de la santé. Il est prudent de prévoir dans quelle direction la relation État-société de type tutélaire évoluera dans le domaine de la santé. Cependant, les critiques généralisées de la relation État-société de type tutélaire doivent être examinées en tenant compte des fonctions positives que le clientélisme a apportées à la protection sociale japonaise d'après-guerre. Serons-nous capables d'établir une nouvelle relation État-société meilleure que le clientélisme en termes de publicité et de protection sociale ? Telles sont les questions qui subsistent dans les perspectives du Japon de demain, en observant l'expérience du Japon face au COVID-19.■

■ Auteur : Lee Jeong-hwan_ Professeur au Département de sciences politiques et de relations internationales de l'Université nationale de Séoul. Il a obtenu sa licence et sa maîtrise en relations internationales à l'Université nationale de Séoul et son doctorat en sciences politiques à l'Université de Californie à Berkeley. Il a été chercheur à temps plein à l'Institut d'études japonaises de l'Université Kookmin et professeur à la faculté des études internationales de la même université. Ses principaux domaines de recherche sont la politique et l'économie japonaises, ainsi que la diplomatie japonaise. Ses principales publications comprennent « Réforme de la décentralisation et coopération public-privé dans le Japon contemporain » (2016), « Le caractère décentralisé de la politique de revitalisation régionale du Japon » (2017), et « L'évolution de la politique historique du gouvernement Abe : le discours d'Abe et l'internationalisme » (2019).

■ Responsable et éditeur : Yoon Ha-eun_ Chercheur à l'EAI

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