[EAI Рабочий документ] Серия о мировом политико-экономическом порядке после кризиса COVID-19 № 8_ Наследие отношений между государством и обществом и реагирование на кризис: COVID-19 и Япония

I. Введение

Эффективность реагирования на кризис, вызванный пандемией COVID-19, не может быть объяснена только возможностями системы здравоохранения каждой страны. Управленческий потенциал каждой страны в эффективной мобилизации возможностей системы здравоохранения для реагирования на пандемию варьировался, и в оценке реагирования каждой страны на COVID-19 эффективность оперативного управления системой реагирования на кризисы каждой страны рассматривалась как столь же важная, как и возможности системы здравоохранения (Kumar 2021). По сути, возможности системы здравоохранения в каждой стране будут наиболее важным фактором в реагировании на COVID-19, но если результаты реагирования на COVID-19 неудовлетворительны и не соответствуют имеющимся возможностям системы здравоохранения, неизбежно возникают вопросы относительно системы реагирования на кризисы в данной стране. Япония с весны 2020 года по лето 2021 года является типичным примером этого.

Сравнение количества коек на душу населения, будучи одним из лучших показателей в мире, традиционно рассматривалось как символ превосходных возможностей системы здравоохранения Японии. Однако во время пандемии COVID-19 Япония столкнулась с нехваткой коек для пациентов с COVID-19. COVID-19 стал поводом для выявления проблем в системе реагирования на кризисы в Японии с точки зрения неспособности эффективно мобилизовать имеющиеся в обществе ресурсы в условиях национального кризиса. Однако проблемы в системе реагирования на кризисы в Японии не означают провала реагирования Японии на COVID-19. По основным показателям, таким как количество инфицированных и умерших от COVID-19, Япония находится в неплохом положении по сравнению с мировыми показателями. Однако оценка степени ущерба от COVID-19 сама по себе не является предметом данного исследования. Рассмотрение степени ущерба от COVID-19 в Японии в сравнении с другими странами Северо-Восточной Азии или его недооценка в мировом сравнении лишь снижает видимость ключевых объектов наблюдения, которые необходимо изучить для анализа политических, социальных и политико-экономических последствий COVID-19 для Японии.

Данное исследование направлено на анализ проблем в системе реагирования на кризисы в Японии, выявленных в ходе реагирования на COVID-19, и поиск их причин. При обсуждении проблем реагирования Японии на COVID-19 обычно обсуждаются аспекты политического управления, такие как проблемы политического лидерства бывших премьер-министров Синдзо Абэ и Ёсихидэ Суги, неторопливая реакция Министерства здравоохранения, труда и благосостояния, а также вопросы юридических полномочий между центральным и местными правительствами (Ким Ён Гын 2020; Чхве Ын Ми 2020; Чхве Ын Ми 2021; Хосака Юдзи 2020; Такэнака Харукацу 2020; Ками Масахиро 2020; Канай Тосиюки 2021). Большинство из этих дискуссий весьма убедительны. Однако в данном исследовании мы стремимся найти проблемы в системе реагирования на кризисы в Японии не только в управлении процессом принятия решений, но и в структурных особенностях послевоенной системы Японии.

Управленческий потенциал государства, который является основой системы реагирования на кризисы, включает в себя не только сами возможности, которыми может располагать государство, но и эффективность механизмов сотрудничества между государством и обществом. COVID-19 стал поводом для усиления политико-экономической роли государства во всем мире. Тенденция к усилению роли государства после мирового финансового кризиса усилилась в условиях стратегической конкуренции между США и Китаем, а COVID-19 ускорил этот процесс. В Японии существует сильная точка зрения о необходимости усиления роли государства, ослабленной в результате проблем с реагированием на COVID-19. Однако взгляды, подчеркивающие ослабление роли государства, делятся на два основных направления. Существуют аргументы, подчеркивающие недостаток юридических полномочий государства для вмешательства в дела общества, и аргументы, подчеркивающие сокращение финансовой поддержки государства обществу.

Взгляд, подчеркивающий недостаток юридических полномочий государства для вмешательства в дела общества, считает, что традиция воздержания государства от вмешательства в дела общества в послевоенный период привела к ограничениям в реагировании на кризисы. С этой точки зрения, самой большой проблемой в реагировании Японии на COVID-19 является отсутствие у центрального правительства четких юридических полномочий для издания приказов частному сектору. С другой стороны, взгляды, подчеркивающие проблему сокращения финансовой поддержки государства обществу до COVID-19, считают, что медицинская реформа, ориентированная на финансовую устойчивость, а не на послевоенную систему, ослабила способность Японии реагировать на кризисы. Эта точка зрения предполагает, что характер медицинских услуг, измененный в результате медицинской реформы, не соответствует реагированию на распространение инфекционных заболеваний, и что государство должно активно увеличивать финансовую поддержку для преодоления кризиса. Несмотря на различия в характере, оба взгляда, подчеркивающие недостаток государственного потенциала в реагировании Японии на COVID-19, по-видимому, отражены в текущих усилиях правительства Японии по расширению фискального пространства и укреплению административных возможностей.

Данное исследование не отрицает аргументы, указывающие на ограничения или самоограничение государственного потенциала как на причины проблем в реагировании Японии на COVID-19. Однако оно считает, что сокращение или самоограничение государственного потенциала не может полностью объяснить проблемы в реагировании Японии на COVID-19. Даже спустя год после начала пандемии COVID-19, к лету 2021 года, несмотря на разработку активных мер государственной поддержки медицинского сектора, медицинский сектор Японии не смог быстро и гибко перейти к созданию системы оперативного реагирования на пациентов с COVID-19. Это показало, что увеличение государственных финансовых вливаний и расширение юридических полномочий государства для вмешательства в частный сектор не обязательно приводят к эффективному реагированию на кризисы. Данное исследование далее стремится доказать, что характер отношений между государством и обществом, развивавшийся в рамках послевоенной системы Японии, привел к замедлению реагирования на кризисы. В частности, оно подчеркивает патерналистский характер отношений между правительством и медицинским сообществом Японии, который лежит в основе неактивного участия медицинского сообщества в реагировании на COVID-19. Этот аргумент подразумевает, что для укрепления системы реагирования на кризисы в Японии необходима реорганизация общественного сектора, столь же важная, как и укрепление государственного потенциала. Однако такая реорганизация общественного сектора несет в себе дилемму, поскольку она подрывает патерналистские отношения между государством и обществом, которые служили основой социальной стабильности послевоенной Японии. Кроме того, кризис является возможностью для реорганизации общества, но также и возможностью для защиты и расширения интересов привилегированных групп. Отношения между медицинским сообществом и правительством Японии могут служить примером для наблюдения за тем, в каком направлении будут меняться отношения между государством и обществом в Японии в условиях кризиса.

Структура данного исследования следующая. В разделе II будет проанализирован ход распространения COVID-19 в Японии и текущее состояние реагирования правительства Японии, а также проблемы в реагировании Японии на кризисы, выявленные в ходе этого процесса. В разделе III, посвященном анализу причин проблем реагирования Японии на COVID-19, будут рассмотрены дискуссии об ограничениях государственного потенциала и влиянии патерналистского характера отношений между государством и обществом в послевоенной Японии. В разделе IV будут обсуждаться политические, социальные и политико-экономические последствия COVID-19 для Японии.

II. Реагирование Японии на COVID-19

1. Распространение COVID-19 в Японии и реагирование

В хронологическом порядке до конца 2021 года распространение COVID-19 в Японии можно разделить на пять волн эпидемий. За два года с 16 января 2020 года, когда был зарегистрирован первый случай COVID-19 в Японии, Япония пережила пять волн распространения случаев COVID-19.

Меры по контролю на границе (мидзугава), начавшиеся с запрета на въезд из провинции Хубэй, Китай, в январе 2020 года и расширившиеся к марту запретом на въезд из Китая, Южной Кореи, Италии и других стран, не смогли остановить распространение COVID-19 внутри Японии. Позиция правительства Японии в начале 2020 года, сосредоточенная на предотвращении завоза вируса из-за границы, а не на внутреннем распространении, ярко проявилась в реагировании на распространение COVID-19 на борту круизного лайнера Diamond Princess, пришвартованного в порту Иокогамы в феврале того же года, когда правительство Японии приняло решение оставить пассажиров на борту. Однако, поскольку COVID-19 по своей природе трудно остановить внутреннее распространение, если не применять полную изоляцию, как в Новой Зеландии, внутреннее распространение инфекции было неизбежным. 21 февраля общее число случаев превысило 100, а через месяц, 21 марта, эта цифра достигла 1000. Общее число случаев достигло 10 000 18 апреля, увеличившись в десять раз всего за месяц. В ходе первой волны эпидемии в марте-мае 2020 года правительство Японии, после принятия Закона о мерах по борьбе с новыми инфекционными заболеваниями 26 марта, объявило чрезвычайное положение 7 апреля в семи префектурах столичного региона, а 16 апреля распространило его на всю страну. По мере снижения темпов распространения COVID-19 в мае правительство Японии отменило чрезвычайное положение.

В июле началась вторая волна эпидемии с возобновлением распространения инфекции. Однако, в отличие от первой волны, правительство Японии решительно придерживалось линии сосуществования экономики и профилактики эпидемий. Продолжение кампании «Go To Travel», разработанной для стимулирования экономики, стало фактором, усугубившим распространение инфекции во время второй волны эпидемии. Общее число случаев, которое составляло 40 000 человек 3 августа, увеличилось до 50 000 11 августа и 60 000 20 августа. Позиция правительства Японии во время второй волны эпидемии, которое неохотно возобновляло чрезвычайное положение в рамках линии сосуществования экономики и профилактики эпидемий, сохранялась и после прихода к власти правительства Суги в сентябре, когда премьер-министр Абэ ушел в отставку по состоянию здоровья.

В условиях, когда вторая волна эпидемии не была взята под контроль, в отличие от первой волны, и наложились сезонные факторы, распространение инфекции усилилось с ноября 2020 года, что привело к третьей волне эпидемии. Общее число случаев резко возросло со 100 000 30 октября до 150 000 1 декабря и 200 000 21 декабря. В конечном итоге правительство Японии приняло решение остановить кампанию «Go To Travel» 28 декабря и объявило чрезвычайное положение 7 января 2021 года в Токио, Тибе, Сайтаме и Канагаве. Чрезвычайное положение правительства Японии во время третьей волны эпидемии было скорректировано путем расширения регионов и продления сроков, и было отменено 21 марта.

Четвертая волна эпидемии в апреле-июне 2021 года и пятая волна эпидемии в июле-сентябре 2021 года совпали с третьим и четвертым объявлениями чрезвычайного положения правительством Японии. Во время четвертой волны эпидемии общее число случаев превысило 500 000 10 апреля, 600 000 2 мая и 700 000 19 мая. Число случаев, достигшее 800 000 1 июля, резко возросло во время пятой волны эпидемии. Оно достигло 1 000 000 6 августа с 900 000 29 июля и превысило 1 500 000 1 сентября. 20 августа было зафиксировано максимальное суточное число случаев — 25 992. Однако, несмотря на большой объем случаев пятой волны, количество смертей было относительно невелико по сравнению с предыдущими волнами. Между тем, 30 сентября, когда все четыре чрезвычайных положения были отменены, число новых случаев снизилось до 1575, а после этого, 6 октября, оно опустилось ниже тысячи случаев в сутки, составив 1125 ([см. Рисунок 1] и [Рисунок 2]).

[Рисунок 1] Тенденция числа случаев COVID-19 в Японии (январь 2020 г. - декабрь 2021 г.)

Источник: NHK. «国内の感染者数・死者数.» (https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/).

[Рисунок 2] Тенденция числа смертей от COVID-19 в Японии (январь 2020 г. - декабрь 2021 г.)

Источник: NHK. «国内の感染者数・死者数.» (https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/).

В Южной Корее существовало преувеличенное представление о степени ущерба от распространения COVID-19 в Японии. Конечно, за исключением периода в феврале 2020 года, когда произошла вспышка в Тэгу, и периода после октября 2021 года, число случаев в Японии было больше, чем в Корее, и распространение инфекции в Японии было более интенсивным в пересчете на душу населения. Особенно в период третьей волны эпидемии в Японии в конце 2020 года, когда Корея смогла сдержать распространение, а распространение в Японии продолжалось в течение третьей, четвертой и пятой волн в 2021 году, распространение в Корее было под контролем, поэтому такое восприятие было неизбежным в условиях относительного сравнения. В то время как обе страны, Корея и Япония, демонстрировали схожие тенденции вакцинации в 2021 году, существовало сильное представление о провале мер профилактики правительства Японии, сосредоточенное на относительно низком уровне тестирования ПЦР в Японии по сравнению с Кореей ([см. Рисунок 3] и [Рисунок 4]).

[Рисунок 3] Сравнение количества ПЦР-тестов в Корее и Японии (тенденция количества тестов на тысячу человек, январь 2020 г. - октябрь 2021 г.)

Источник: Our World in Data. «Coronavirus Pandemic.» (https://ourworldindata.org/coronavirus).

[Рисунок 4] Тенденция вакцинации (доля полностью вакцинированных)

Источник: Our World in Data. «Coronavirus Pandemic.» (https://ourworldindata.org/coronavirus).

Однако, по сравнению с мировыми показателями, ущерб от COVID-19 в Японии относительно невелик. По сравнению со странами G7, Япония относится к случаям с небольшим ущербом как по общему числу случаев, так и по общему числу смертей на душу населения. Однако, если сравнивать шесть стран Северо-Восточной Азии (Корея, Япония, Тайвань, Китай), Австралию и Новую Зеландию, Япония может быть отнесена к случаям с аналогичным уровнем ущерба, как Корея и Австралия ([см. Рисунок 5]).

[Рисунок 5] Сравнение числа случаев и смертей от COVID-19 на миллион человек (совокупно до 23 декабря 2021 г.)

Источник: Worldometer. «COVID-19 CORONAVIRUS PANDEMIC.» (https://www.worldometers.info/coronavirus/). Данные обработаны автором.

2. Дисфункция реагирования Японии на COVID-19

Трудно утверждать, что реагирование Японии на COVID-19 было проблематичным, исходя только из уровня ущерба. Однако положительных оценок реагирования Японии на COVID-19 найти трудно. В 2020 и 2021 годах в Японии было опубликовано бесчисленное множество книг, критикующих проблемы реагирования Японии на COVID-19. Во многих случаях критика была необъективной, но даже с точки зрения объективной оценки критические аспекты были подняты очень высоко.[1]Общая оценка заключается в том, что относительно контролируемый уровень ущерба от COVID-19 является результатом не эффективного реагирования правительства и медицинского сообщества Японии, а результатом, несмотря на неэффективное реагирование (Симада Масахиро, Арагами Хироюки 2020; Макита Хироси 2021; Морита Хироюки 2020).

Наибольшей проблемой в ходе реагирования Японии на COVID-19 является предел медицинского реагирования, символизируемый смертями на дому. По данным Национального полицейского агентства Японии, с марта 2020 года по август 2021 года 817 пациентов с COVID-19 умерли не в медицинских учреждениях, а дома или в учреждениях по уходу. Из них 250 человек умерли в августе 2021 года, что составляет наибольшую долю.

Хотя полностью избежать смертей во время ожидания госпитализации невозможно, увеличение их числа само по себе намекает на «коллапс системы здравоохранения», которого опасались в Японии, и в период пятой волны эпидемии в Японии ситуация приблизилась к этому.[2][3][3]

Правительство и медицинское сообщество Японии проводили политику, направленную на управление ростом числа пациентов с COVID-19, а не на активное увеличение числа коек для лечения COVID-19. Однако, поскольку число пациентов увеличивалось во время трех волн эпидемии в 2021 году, возникла необходимость в обеспечении коек для лечения COVID-19. Хотя число случаев в Японии в 2021 году значительно увеличилось по сравнению с 2020 годом, оно было небольшим по сравнению с другими развитыми странами, поэтому количество коек, необходимых для лечения COVID-19, было относительно небольшим. Конечно, если сохраняется принцип госпитализации всех пациентов с COVID-19, нагрузка будет немалой. Однако трудно сказать, что было увеличено количество коек, необходимое для лечения тяжелых случаев.

Наибольшей проблемой является то, что увеличение числа коек для лечения пациентов с COVID-19 не произошло в значительной степени во время волн распространения COVID-19 в 2021 году. Хотя число коек увеличилось с менее чем 20 000 до более чем 40 000 к концу 2021 года (см. [Рисунок 6]), обеспечение коек для лечения тяжелых случаев COVID-19 не было гибким во время распространения COVID-19 в 2021 году. Это заслуживает внимания, учитывая, что Япония занимает первое место среди стран-членов ОЭСР по количеству коек на душу населения и количеству коек для лечения острых состояний ([см. Рисунок 7]). Другими словами, в Японии существует большое количество коек, которые могут быть перепрофилированы в койки для лечения COVID-19, но они не были перепрофилированы для лечения COVID-19. По состоянию на 2019 год из 1,62 миллиона коек, за исключением коек для психиатрических пациентов, туберкулезных пациентов, пожилых хронических больных и реабилитационных коек, 900 000 коек считаются потенциальными кандидатами для перепрофилирования в койки для лечения COVID-19 (Судзуки Ватару 2021, позиция в Kindle 239).

[Рисунок 6] Тенденция числа коек для лечения COVID-19 в Японии (май 2020 г. - декабрь 2021 г.)

Источник: Министерство здравоохранения, труда и благосостояния «Опрос о состоянии лечения и количестве коек для госпитализированных пациентов.» (https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/newpage_00023.html). Данные обработаны автором.

[Рисунок 7] Количество коек на 1000 человек населения в странах-членах ОЭСР (2019 г.)

Источник: ОЭСР. «Health at a Glance.» (https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312).

Смерти на дому от COVID-19, пережитые Японией во время третьей, четвертой и пятой волн эпидемии в 2021 году, являются результатом не просто увеличения числа случаев COVID-19, а дисфункции реагирования, связанной с неплавным и негибким обеспечением коек для лечения COVID-19.

III. Ограниченная роль государства и японская модель государственно-частного сотрудничества

1. Парадокс медицинской реформы, ориентированной на уход

Непосредственной причиной того, что большое количество коек в Японии не было перепрофилировано в койки для борьбы с COVID-19, является нехватка врачей и медсестер, необходимых для использования этих коек. Пациенты с COVID-19, отнесенным ко 2-й категории инфекционных заболеваний, по принципу должны были быть госпитализированы в «инфекционные койки» специализированных больниц, являющихся «медицинскими учреждениями, назначенными для инфекционных заболеваний». Хотя политика правительства была изменена и критерии использования коек были расширены, требовались специалисты по инфекционным заболеваниям или респираторной медицине и специализированные медсестры (鈴木亘 2021, kindle location 294). Кроме того, для предотвращения распространения инфекции для коек COVID-19 требовалось выделение специализированного медицинского персонала, полностью отделенного от другой деятельности.

Проблема нехватки медицинского персонала связана с малым количеством медицинских работников в Японии. В отличие от первого в мире количества больничных коек, по количеству врачей на душу населения Япония находится ниже среднего показателя по ОЭСР. По состоянию на 2018 год, Япония с 2,49 врачами на тысячу человек населения занимала 27-е место среди 31 страны-члена ОЭСР, немного опережая Южную Корею с 2,48 врачами. Количество медсестер на тысячу человек населения (2,49 на 2018 год) занимает 8-е место среди стран ОЭСР, но по сравнению с количеством больничных коек его действительно недостаточно.[4] Однако трудно утверждать, что общее количество врачей и медсестер напрямую связано с задержкой перепрофилирования коек для борьбы с COVID-19. В условиях структурных особенностей японской системы здравоохранения, ориентированной на небольшие клиники, ключевой задачей является активное перепрофилирование средних частных больниц и крупных государственных больниц для приема пациентов с COVID-19. Поэтому трудно считать, что малое общее число медицинских работников является основной причиной нехватки медицинского персонала для борьбы с COVID-19.

Однако за последние 20 лет медицинской реформы в Японии устранение разрыва между медицинскими учреждениями и медицинским персоналом, а также создание эффективной системы медицинского обслуживания были приоритетными задачами. С точки зрения правительства, особенно Министерства финансов, основной целью медицинской реформы является снижение расходов на здравоохранение, которые неизбежно растут из-за старения населения, и тем самым облегчение финансового бремени. С точки зрения снижения финансового бремени, расширение медицинского персонала труднодостижимо. Направление, которое правительство Японии последовательно преследовало в рамках медицинской реформы, заключалось в эффективном использовании медицинских учреждений.

В начале 2000-х годов, когда медицинская реформа впервые проводилась с целью снижения финансового бремени, правительство Дзюнъитиро Коидзуми (小泉純一郎) проявляло интерес к внедрению рыночных принципов для повышения эффективности медицинских учреждений наряду со сдерживанием расходов на здравоохранение. Правительство Коидзуми предприняло попытки ослабить регулирование индивидуальных контрактов между страховщиками и медицинскими учреждениями, которые ранее были запрещены, разрешить создание медицинских учреждений акционерными обществами в специальных медицинских зонах и частично ослабить регулирование смешанного лечения (страховое и платное лечение) (二木立 2015, 91-92). Однако конкретная реализация рыночной ориентации медицинской реформы во время правления Коидзуми была весьма ограничена. Хотя рыночная ориентация медицинских учреждений была ограничена и во время правления Коидзуми, в последующие периоды правления Либерально-демократической партии и Демократической партии рыночная ориентация медицинской реформы практически отсутствовала. Хотя политика ориентации на развитие медицинского сектора во время правления Демократической партии и второго срока правления Абэ имела общие черты с рыночной ориентацией медицинской реформы, основная идея укрепления медицинских услуг, основанных на всеобщем медицинском страховании, последовательно сохранялась (二木立 2015, 93-95).

За последние 20 лет ключевыми столпами медицинской реформы в Японии были сдерживание государственных расходов на здравоохранение, увеличение доли личных расходов пациентов и интеграция медицинского и социального ухода. Сдерживание государственных расходов на здравоохранение символизируется ограничением повышения страховых тарифов на медицинские услуги, а доля личных расходов пациентов на медицинское обслуживание была увеличена до 8%. Вместо повышения эффективности за счет рыночной либерализации медицинских учреждений, в японской медицинской реформе центральное место занимает направление «от лечения (cure) к уходу (care)». В частности, в «Докладе Национального совещания по реформе системы социального обеспечения» 2013 года четко указан переход «от лечения к лечению и поддержке» («治す医療」 から 「治し，支える医療」への転換). Если лечение направлено на реагирование на острую фазу заболевания, то поддержка — это уход за хроническими заболеваниями и уход в конце жизни (二木立 2020, 9-10). Направление японской медицинской реформы, направленное на переход к сосредоточению медицинских услуг на управлении повседневной жизнью, не является неолиберальным в сочетании с рыночной либерализацией. Однако, одновременно с облегчением финансового бремени государства, оно ставит во главу угла уход, связанный со старением, и подчеркивает государственно-частную систему сотрудничества на местном уровне для этого. Если неолиберализм понимать широко как сокращение роли государства, то японская медицинская реформа, ориентированная на уход, также может считаться неолиберальной.

Было бы некорректно утверждать, что усилия японской медицинской реформы по сокращению финансового участия государства в сфере здравоохранения привели к ослаблению медицинского потенциала Японии. Медицинская реформа в Японии является частью усилий по созданию устойчивой системы социального обеспечения, символизируемой местным комплексным уходом (二木立 2017, 15-54). Однако ориентированный на уход характер японской медицинской реформы плохо соответствует борьбе с COVID-19. Поскольку японская медицинская реформа сосредоточена на оптимизации медицинских услуг для ухода за пожилыми людьми в хронической форме, она может стать одним из препятствий для создания системы реагирования на острое инфекционное заболевание, такое как COVID-19.

2. Ограничения законодательства, основанного на «просьбах» и «рекомендациях»

Ключевым вопросом в мобилизации японского медицинского потенциала для борьбы с COVID-19 было активное использование средних частных больниц для борьбы с COVID-19. Доля частного сектора в структуре больниц Японии является подавляющей. По состоянию на 2018 год доля государственных и муниципальных медицинских учреждений составляла 18,3%, что является одним из самых низких показателей среди 31 страны-члена ОЭСР, уступая только Нидерландам, Южной Корее и Колумбии. Хотя доля государственных и муниципальных учреждений в общем количестве больничных коек составляет 28,7%, что больше, чем их доля в общем количестве больниц, это означает, что частные больницы занимают более 70% больничных коек (鈴木亘 2021, kindle location 248). Правительство сосредоточилось на том, чтобы средние и крупные частные больницы управляли большим количеством коек для COVID-19, но методы привлечения частных больниц в Японии значительно отличаются от других стран.

В большинстве стран с большой долей частных больниц, когда распространение COVID-19 резко возрастало, правительство издавало административные приказы частным больницам об обеспечении коек для COVID-19. В Европе, такой как Франция и Германия, а также в штате Нью-Йорк в США и в Южной Корее, приказы правительства частным больницам в чрезвычайных ситуациях являются обычным явлением. Однако Япония никогда не издавала «приказов» частным больницам об обеспечении коек для COVID-19. Причина в отсутствии законодательства, предусматривающего «приказы». Закон о медицинских учреждениях предусматривает, что решение о приеме пациентов является самостоятельным решением каждой больницы. Префектуры, обладающие надзорными полномочиями в отношении больниц, не имеют права отдавать приказы больницам об использовании коек. Закон о специальных мерах по борьбе с инфекционными заболеваниями и новыми гриппами также предусматривает, что полномочия административных органов заключаются в «запросе о сотрудничестве» частных больниц. При пересмотре Закона об инфекционных заболеваниях в 2021 году обсуждалось включение формулировки об административных приказах, но это не увенчалось успехом. В итоге было решено добавить «рекомендации» к «просьбам» и предусмотреть штраф в виде публикации названий больниц, не соблюдающих «рекомендации» (鈴木亘 2021, kindle location 450).

Хотя вмешательство государственной власти в социальные сферы в кризисных ситуациях в некоторой степени неизбежно, в борьбе с COVID-19 в Японии широко использовались «просьбы» и «рекомендации». В начале распространения COVID-19 в феврале 2021 года наиболее заметными действиями японского правительства были «просьбы» о самоограничении массовых мероприятий и «просьбы» о временном закрытии школ по всей стране. Во время объявления чрезвычайного положения также были «просьбы» о сокращении рабочего времени. Отсутствие официальной принудительной силы, добровольное принятие обществом реальных намерений государственной власти и модели самоограничения являются очень японским явлением, наблюдаемым в опыте борьбы с COVID-19 (박승현 2020; 鴻上尚史·佐藤直 2020).

Невидимость вмешательства государственной власти в общество в Японии является постоянным явлением после Второй мировой войны. Хотя существует преемственность между довоенной и послевоенной Японией в плане оказания сильного влияния государством на общество, послевоенная Япония избегала прямых приказов государства обществу (湯淺墾道·林紘一郎 2011). Это можно рассматривать как результат определенного компромисса между пацифистским обществом после Второй мировой войны и консервативными политическими кругами. Или же можно предположить, что сохранился характер довоенной Японии, который Маруяма Масао (丸山眞男) критиковал за недостаточную современность в отношении ответственности и полномочий субъектов, занимающих свои места в системе государственной власти, без четкого разграничения между государственной властью и обществом. Независимо от того, является ли это послевоенным или сохранившимся с довоенного периода характером, неявное вмешательство государственной власти в общество, основанное на «просьбах» и «рекомендациях», наблюдаемое в условиях COVID-19, не является чем-то новым для Японии.

Однако японское медицинское сообщество не проявило активного участия в расширении коечного фонда для COVID-19, как того желала государственная власть. Особый японский тезис некоторых японских реставраторов, утверждающий, что самопожертвование ради общественных интересов без принуждения является японской чертой, не нашел подтверждения в реакции многих частных больниц на COVID-19. Когда явность вмешательства государственной власти в жизнь общества снижается, реакция общества зависит от власти, которой обладают различные его части по отношению к государственной власти.

3. Преемственность патерналистских государственно-общественных отношений

Требование японского правительства по обеспечению коек для COVID-19, выраженное в форме «просьб» и «рекомендаций», а не «приказов» частным больницам, не имело принудительной силы, и добровольный отклик частных больниц не был впечатляющим. Вместо приказов японское правительство предоставило частным больницам высокие экономические стимулы. Страховые тарифы для пациентов с COVID-19 продолжали расти в течение последних двух лет. В апреле 2020 года японское правительство удвоило страховые тарифы для пациентов с тяжелой формой COVID-19, в мае — утроило, а в сентябре — пятикратно. В апреле 2021 года было дополнительно повышено общее страховое возмещение для медицинского сектора, не связанного напрямую с борьбой с COVID-19. Кроме того, средства из «Чрезвычайного комплексного фонда поддержки», выделенные правительством в рамках корректировочного бюджета, также имели тенденцию в основном направляться в частные больницы (鈴木亘 2021, kindle location 493).

Однако повышение страховых тарифов, связанных с COVID-19, не привело к активному участию частных больниц в борьбе с COVID-19. Нежелание японских частных больниц реагировать на COVID-19 тесно связано с их небольшим размером. Небольшой размер частных больниц означает нехватку медицинского персонала, необходимого для специализированного реагирования на COVID-19 на уровне каждой больницы. Характер «низкой интенсивности медицинского обслуживания» в небольших частных больницах Японии создавал трудности для специализированного реагирования на такие инфекционные заболевания, как COVID-19. Тот факт, что в США и других странах реагирование на тяжелые случаи COVID-19 в основном осуществлялось крупными больницами, демонстрирует необходимость экономии за счет масштаба при реагировании на COVID-19 (鈴木亘 2021, kindle location 667).

В условиях, когда небольшим частным больницам трудно активно участвовать в борьбе с COVID-19, еще более необходимым является разделение ролей между больницами в регионе. Идеальной системой считается, когда крупные больницы в регионе занимаются лечением пациентов с тяжелой формой COVID-19, а средние частные больницы — лечением пациентов с легкой формой, при этом активно осуществляется перевод пациентов в зависимости от их состояния. Однако в борьбе с COVID-19 в Японии разделение ролей между больницами не функционировало. Хотя целью реформы регионального здравоохранения, проводимой японским правительством в 2010-х годах, несомненно, было сокращение количества больничных коек, региональная реформа здравоохранения также подразумевает разделение ролей между больницами в регионе (二木立 2015, 41-50). То есть, если бы реформа регионального здравоохранения была успешно реализована, можно было бы предположить, что проблемы низкого уровня медицинского обслуживания в частных больницах могли бы быть преодолены за счет тесной связи между больницами в борьбе с COVID-19. Однако разделение ролей между больницами в Японии не функционировало эффективно в условиях COVID-19.

В обсуждениях реформы регионального здравоохранения, проводившихся до COVID-19, не удалось создать разделение ролей между средними частными больницами и крупными государственными больницами. Региональная реформа здравоохранения, касающаяся разделения ролей между больницами, неизбежно связана с корректировкой количества больничных коек в больницах, и можно предположить, что скрытой основной целью правительства было сокращение количества больничных коек, а не создание разделения ролей. В условиях, когда количество больничных коек напрямую связано с прибылью больницы, сопротивление частных больниц корректировке количества больничных коек было сильным. Японское правительство не проявляло особой активности в реформах в этом направлении, и первыми начали корректировку количества больничных коек государственные больницы. Корректировка количества больничных коек в крупных государственных больницах до COVID-19 стала негативным фактором в борьбе Японии с COVID-19 (鈴木亘 2021, kindle location 1224).

Чрезмерное количество больничных коек в Японии, являющееся проблемой в региональной реформе здравоохранения, тесно связано с системой страховых тарифов для частных больниц. В пересмотре страховых тарифов в 2006 году для «острых коек» был установлен высокий страховой тариф в размере 15 660 иен в день, после чего количество коек резко возросло. Хотя это было сделано под предлогом расширения высокотехнологичной медицинской помощи для острых состояний, количество «острых коек» в частных больницах, предназначенных для пожилых пациентов с хроническими заболеваниями, не связанных с высокотехнологичным лечением, включая отделения интенсивной терапии, значительно увеличилось (鈴木亘 2021, kindle location 1082).

Как процесс увеличения «острых коек» с 2000-х годов, так и задержка 진행 региональной реформы здравоохранения во время второго срока правления Абэ противоречат цели повышения эффективности медицинских услуг в Японии. Однако японское правительство не предприняло решительных шагов по проведению реформ, противоречащих интересам японского медицинского сообщества, ориентированного на частные больницы, с целью повышения эффективности медицинских услуг.

Патерналистские государственно-общественные отношения, при которых общественные силы оказывали политическую поддержку консервативным политическим кругам и обеспечивали интересы отраслевых групп в послевоенной японской общественной системе, существовали в течение длительного времени, особенно в низкопроизводительных отраслях. Японский сектор здравоохранения, наряду с сельским хозяйством, региональным развитием и строительством, является типичным примером, где сильно проявляются патерналистские государственно-общественные отношения. На фоне дискуссий о сокращении государственных инвестиций в сектор здравоохранения и его развитии как отрасли роста в рамках линии структурных реформ, направленных на изменение послевоенной японской системы, существует критический взгляд на то, что неэффективность медицинских услуг в целом не улучшается, поскольку интересы медицинского сообщества, в основном представленного частными больницами, гарантируются в рамках политических сетей. Медленное реагирование частных больниц и трудности в построении системы сотрудничества в условиях кризиса COVID-19 вновь напоминают о сохраняющейся жесткости японской системы медицинского обслуживания в рамках патерналистских государственно-общественных отношений.

IV. Япония после COVID-19

Пережив COVID-19, правительство Японии явно выбрало направление усиления роли государства. Сама политика Абеномики второго срока правления Абэ в значительной степени не соответствовала цели фискальной устойчивости, но обеспечение фискальной устойчивости не было приоритетом государственной политики в процессе борьбы с COVID-19.[5]В 2020 финансовом году, с учетом трех корректировок бюджета, был зафиксирован беспрецедентный объем расходов в размере 150 триллионов иен. В 2021 финансовом году правительство Фумио Кисиды (岸田文雄) также продолжает расходы на уровне более 140 триллионов иен, аналогично 2020 финансовому году, с дополнительным корректировочным бюджетом в размере 35 триллионов иен. В октябре 2021 года заместитель министра финансов Кодзи Яно (矢野康治) опубликовал в журнале «Бунгэй Сюндзю» (文藝春秋) статью, выражающую обеспокоенность по поводу фискального расширения (矢野康治 2021). Несмотря на то, что это вызвало значительные дискуссии в Японии, это не оказало реального ограничения на проведение активной фискальной политики. Критика фискальных мер со стороны фискальных чиновников не смогла преодолеть политический дискурс о необходимости социальной защиты в условиях кризиса COVID-19 и необходимости активной роли государства для этого.

Активная роль государства в Японии, символизируемая фискальными расходами, предполагает изменение направления медицинской реформы. Финансовые соображения, лежащие в основе ориентированной на уход медицинской реформы, вряд ли будут ключевым фактором в постковидной медицинской администрации в краткосрочной перспективе. Профессор Рю Никки (二木立), который критически относится к японской медицинской реформе, прогнозирует усиление государственной поддержки здравоохранения из-за COVID-19 (二木立 2020, 3-5).

С другой стороны, критика административной системы с низкой прозрачностью вмешательства государства в общество, по-видимому, очень сильна среди японских лиц, принимающих решения. COVID-19, вероятно, станет катализатором значительных изменений в японской административной реформе. Оптимизация администрации, в первую очередь цифровая трансформация, является первым и уже реализуемым шагом (Iida 2020). Однако маловероятно, что законодательная реформа, которая сделает вмешательство в общество более явным, будет реализована в краткосрочной перспективе. В условиях кризиса конституционные полномочия центрального правительства принуждать местные правительства и общество неясны в соответствии с действующей Конституцией Японии. Либеральные круги японского общества обеспокоены тем, что повышение прозрачности вмешательства государственной власти в общество может привести к усилению государственного национализма (今井照 2020). С другой стороны, учитывая, что фактический контроль над обществом возможен и без повышения прозрачности юридических полномочий государства по вмешательству в общество, японские консервативные элиты вряд ли будут активно добиваться закрепления юридических полномочий по вмешательству государства в общество, которое может вызвать значительные конфликты. Однако растет общественное согласие в Японии относительно политики усиления вмешательства государства в социальные сферы, символизируемой экономической безопасностью. Это подразумевает, что степень фактического вмешательства в общество, независимо от повышения прозрачности юридических полномочий государства по вмешательству в общество, вероятно, будет продолжать расти.

Сокращение государственной мощи или воздержание от вмешательства, считающиеся причинами дисфункции в борьбе с COVID-19, вероятно, будут развиваться в противоположном направлении после COVID-19. Однако трудно предсказать, в каком направлении изменится патерналистская государственно-общественная связь в сфере здравоохранения в будущем. Критика жесткости частных больниц может стимулировать требования реформ для повышения эффективности медицинской реформы. Фактически, политическое влияние патернализма в других низкопроизводительных секторах Японии значительно ослабло по сравнению с прошлым. Политика получения выгод в сельском хозяйстве, региональном развитии и строительстве уже не так активна. Однако политическая сила медицинского сектора отличается от других секторов, где действует патернализм. Более того, медицинский сектор, обладающий эксклюзивными монопольными профессиональными возможностями реагирования на кризисы, может вновь обрести политическое влияние благодаря COVID-19. В условиях общего ослабления патерналистских политических механизмов, направление, в котором будет развиваться характер государственно-общественных отношений в сфере здравоохранения, требует пристального наблюдения в будущем.

Активное участие медицинского сообщества в политике социального обеспечения и здравоохранения является само собой разумеющимся. В будущем важно преодолеть проблему, когда преследование личных интересов небольшими частными больницами в прошлом не сопровождалось стремлением к общественному благу и гибкости в процессе разработки политики. В этом отношении заслуживают внимания примеры эффективных сетей сотрудничества между медицинскими учреждениями, которые действовали в некоторых регионах Японии во время COVID-19 (김성조 2020; 鈴木亘 2021, kindle location 1501). Ключевой проблемой, возникшей из-за патернализма в сфере здравоохранения во время борьбы с COVID-19, была чрезмерная эгоцентричность больниц. Для преодоления этого и одновременного обеспечения стабильности общественных услуг необходимы более активные государственно-частные партнерства. Однако патерналистские государственно-общественные отношения также были формой государственно-частного партнерства. Важно не само государственно-частное партнерство, а размышление о том, какое государственно-частное партнерство эффективно для общественного блага и социальной защиты. На данном этапе более актуальным является поиск новых государственно-общественных отношений, которые могли бы заменить патернализм, выходя за рамки его критики (Levy 2015; 宮本太郎·山口二郎 2016).

V. Заключение

Япония, по сравнению с другими развитыми странами, не столкнулась с серьезным распространением COVID-19 и его последствиями. Однако трудно считать борьбу Японии с COVID-19 образцовой. Упоминания премьер-министра Абэ и других о распространении японской модели борьбы с COVID-19 как образцовой в мире на начальном этапе распространения COVID-19 в 2020 году исчезли, поскольку возникли многочисленные трудности в борьбе с COVID-19. Утверждение о том, что государство должно более активно использовать ресурсы и институты для реагирования на кризисы, имеет определенную убедительность. Однако японский пример показывает, что усиление роли государства не является достаточным условием для эффективного реагирования на кризисы. Значительная часть причин дисфункции в борьбе Японии с COVID-19 коренится в патерналистских государственно-общественных отношениях в сфере здравоохранения. В Японии патерналистские политические механизмы сделали невидимым обсуждение общественного блага в политическом процессе и затруднили гибкое реагирование на политику. Эта статья призвана подчеркнуть, что неэффективность японского медицинского сектора и системы здравоохранения, выявленная в борьбе с COVID-19, тесно связана не только с уровнем роли государства, но и с характером государственно-общественных отношений.

Критика патерналистских государственно-общественных отношений в Японии широко и всесторонне принимается. На этом фоне в секторах, где ранее действовали патерналистские политические механизмы, патернализм имеет тенденцию становиться делом прошлого. Однако COVID-19 стал поводом напомнить о сильном сохранении патерналистских государственно-общественных отношений в сфере здравоохранения в Японии. Трудно предсказать, в каком направлении изменятся патерналистские государственно-общественные отношения в сфере здравоохранения. Однако широкая критика патерналистских государственно-общественных отношений должна рассматриваться в совокупности с позитивной ролью, которую патернализм играл в социальном обеспечении послевоенной Японии. Сможем ли мы создать новые государственно-общественные отношения, которые будут лучше патернализма с точки зрения общественного блага и социальной защиты? Это вопрос, остающийся при взгляде на японский опыт борьбы с COVID-19 и перспективы будущей Японии.■

■ Автор: Ли Чон Хван_ Профессор факультета политологии и международных отношений Сеульского национального университета. Получил степень бакалавра и магистра в области международных отношений в Сеульском национальном университете, а также степень доктора политологии в Калифорнийском университете в Беркли. Ранее работал штатным научным сотрудником Института японских исследований Университета Кукмин и профессором факультета международных отношений того же университета. Основные области исследований: японская политическая экономия и японская внешняя политика. Основные публикации включают «Реформа децентрализации и государственно-частное сотрудничество в современной Японии» (2016), «Децентрализованный характер политики возрождения регионов Японии» (2017), «Трансформация политики исторического нарратива правительства Абэ: декларации Абэ и международный порядок» (2019).

■ Редактор и составитель: Юн Ха Ын_ Научный сотрудник EAI

    Контакты: 02 2277 1683 (доб. 208) | hyoon@eai.or.kr