[EAIワーキングペーパー] コロナ危機後の世界政治経済秩序シリーズ⑧_国家・社会関係の遺産と危機対応：コロナ19と日本

I. 序論

コロナ19パンデミックに対する危機対応の有効性は、それぞれの国家が保有する保健医療能力だけでは説明されない。保健医療能力をパンデミック対応に効果的に動員する各国の統治能力に差異が見られ、各国のコロナ19対応に対する評価において、保健医療能力に劣らず、各国の危機対応体制の効果的な運用が重要視された（Kumar 2021）。基本的に、各国内の保健医療能力がコロナ19への対応において最も重要な変数となるが、保有する保健医療能力に見合わない不十分なコロナ19対応の結果については、当該国の危機対応体制に対する疑問が提起されるほかない。2020年春から2021年夏までの日本が代表的にこれに該当する事例である。

一人当たりの病床数の比較において、世界最高水準の指標は日本の優れた保健医療能力を象徴すると観察されてきた。しかし、コロナ19の大流行時に日本はコロナ19患者に対する病床不足を経験した。国家的な危機状況において、社会内の優れた資源を効果的に動員できなかったという点で、コロナ19は日本の危機対応体制の問題点を明らかにする契機となった。しかし、日本の危機対応体制の問題点が日本のコロナ19対応の失敗を意味するわけではない。コロナ19感染者や死亡者などの基礎的な数値において、日本は世界的な比較基準で見ると悪くない方に入る。しかし、コロナ19被害の程度自体に対する評価はこの文章の焦点ではない。東アジア空間の他の国々と比較して日本のコロナ19被害の程度を過大評価したり、世界的な比較を通じて過小評価する視点は、コロナ19が日本に与えた政治社会的および政治経済的な影響を分析するために必ず検討すべき核心的な観察対象の可視性を低下させるに過ぎない。

この文章は、日本のコロナ19対応で見られる日本の危機対応体制の問題点を分析し、その原因を探ろうとする試みである。日本のコロナ19対応の問題点を論じる際、一般的には安倍晋三元首相と菅義偉元首相の政治的リーダーシップ問題、厚生労働省の迅速でない対応姿勢、中央政府と地方政府間の法的権限問題などの政策ガバナンスの側面が多く論じられる（金英根 2020; 崔恩美 2020; 崔恩美 2021; 保坂祐二 2020; 竹中治堅 2020; 上昌広 2020; 金井利之 2021）。ほとんどが説得力のある議論である。しかし、この文章では、日本の危機対応体制の問題点を政策決定過程のガバナンスだけでなく、日本の戦後システムの構造的な性格からも探求しようとする。

国家の危機対応体制の根幹をなす国家統治能力には、国家が活用できる能力そのものだけでなく、国家と社会との協力メカニズムの有効性も含まれる。コロナ19は、世界的に国家の政治経済的役割の増大がより強く台頭する契機である。グローバル金融危機以降、政治経済的に国家役割の強化の流れは米中戦略競争の中でより激しくなったが、コロナ19はこれをさらに加速させた。日本国内では、自国のコロナ19対応の問題点として、弱まった国家の役割強化が必要だという見方が強い。ただし、弱まった国家の役割を強調する見方は大きく二つの方向に分かれる。国家の社会への介入の法的権限不足を強調する主張と、国家の社会への縮小された財政支援を強調する主張が共存している。

国家の社会への介入の法的権限不足を強調する見方は、戦後時期に国家が社会への介入を自制する伝統が危機対応の限界を招いたと見ている。この見方において、日本のコロナ19対応の最も大きな問題点は、中央政府が社会の民間部分に命令を下す法的権限を明確に持っていないことにある。一方、コロナ19以前に国家の社会への財政支援の縮小問題を強調する見方は、戦後システムそのものよりも財政健全性を焦点とした医療改革が日本の危機対応能力を弱体化させたと見ている。この見方では、医療改革によって変化した医療サービスの性格が感染病拡大対応に適合せず、危機克服のために国家が積極的に拡大財政支援に乗り出すべきだという含意を提供している。性格は異なるが、日本のコロナ19対応における国家能力の不足を強調する二つの見方は、現在の日本政府の財政拡張と行政能力強化を試みる流れにともに反映されているように見える。

この文章は、日本のコロナ19対応の問題点において、国家能力の縮小または自制の条件を指摘する主張を否定するものではない。ただ、国家能力の縮小または自制が日本のコロナ19対応の問題点をすべて説明できるとは考えていない。コロナ19の大流行が1年過ぎた2021年夏には、国家の医療界への積極的な支援策が樹立された後であったが、日本の医療界はコロナ19患者への迅速かつ柔軟な対応体制の構築に容易に転換しなかった。国家の財政投入が増加し、国家の民間への介入の法的権限が増加したとしても、それが効果的な危機対応を直ちに招くわけではないことを示した。この文章は、日本の戦後システムの中で発展した国家・社会関係の性格が危機対応の遅延様相をもたらしたことを追加的に論証しようとする。特に、医療界がコロナ19対応に積極的に乗り出さない背景となる、日本の政府と医療界との間の後見主義的な性格を強調しようとする。この主張は、日本の危機対応体制の強化には、国家能力の強化に劣らず社会部分の再組織化が必要であるという含意を持つ。しかし、このような社会部分の再組織化は、戦後日本の社会的安定性の基盤となった後見主義的な国家・社会関係を揺るがすというジレンマを抱えている。さらに、危機は社会の再組織化の機会でもあるが、既得権益の自己利益保護・拡大の契機でもある。日本の医療界と政府との関係は、日本の国家・社会関係が危機状況の中でどのような方向に変動するかを観察する一事例となり得る。

この文章の構成は以下の通りである。IIでは、日本のコロナ19拡散の過程とそれに対する日本政府の対応の現状分析とともに、その過程で明らかになる日本の危機対応の問題点を分析する。日本のコロナ19対応問題の原因分析であるIIIでは、国家能力の限界性に関する議論と、戦後日本の国家・社会関係の後見主義的な性格の影響に関する議論を扱う。IVでは、コロナ19が日本に与える政治社会的および政治経済的な含意について論じる。

II. 日本のコロナ19対応

1. 日本のコロナ19拡散と対応

時系列的に2021年末まで、日本のコロナ19拡散は5回の大きな流行に整理できる。日本でコロナ19最初の感染者が発生した2020年1月16日以降、約2年間にわたり日本は5回のコロナ19感染者拡大の波を経験した。

2020年1月、中国湖北省からの入国禁止から始まり、3月までに拡大された中国、韓国、イタリアなどからの入国禁止拡大に象徴される水際（みずぎわ）対策は、コロナ19の日本国内拡散を防ぐことはできなかった。国内拡散ではなく、外国からの感染防止に焦点を当てた2020年初頭の日本政府の対応姿勢は、同年2月、横浜港に停泊したダイヤモンド・プリンセス号内のコロナ19拡散に対する日本政府の船内滞在方針の対応で鮮明に示された。しかし、ニュージーランドのような全面的なロックダウンでなければ、国内拡散を防ぐことは基本的に難しいコロナ19の特性上、日本国内の感染拡大は避けられなかった。2月21日、累計感染者が100人を超え、1ヶ月後の3月21日にはこの数値は1,000人となった。累計感染者が10,000人になったのは4月18日で、再び1ヶ月で10倍になった。2020年3月から5月にかけての第1次流行過程で、日本政府は3月26日に新型インフルエンザ等対策特別措置法を制定した後、これに基づく緊急事態宣言を4月7日に都市部7都府県に発令し、同月16日に全国に拡大した。5月にコロナ19の拡散が落ち着きを見せると、日本政府は緊急事態宣言を解除した。

7月に入り感染拡大が再び発生し、第2次流行が始まった。しかし、日本政府は第1次流行時とは異なり、経済と防疫の両立路線を強く維持した。景気対応次元で策定されたGo Toキャンペーンの継続は、第2次流行期の感染拡大を悪化させる要因であった。8月3日、40,000人だった累計感染者は同月11日に50,000人、20日に60,000人に増加した。経済と防疫の両立路線の中で緊急事態宣言の再開をためらっていた第2次流行期の日本政府の姿勢は、安倍首相が健康上の理由で退任し、菅政権が発足した9月にも維持された。

第1次流行時とは異なり、第2次流行が収束しない中で季節的要因が重なり、2020年11月以降感染拡大がさらに激しくなり、第3次流行となった。累計感染者数は10月30日100,000人から、12月1日150,000人、12月21日200,000人と急増した。日本政府は結局12月28日、Go Toトラベルを停止する決定を下し、2021年1月7日に東京、千葉、埼玉、神奈川に緊急事態宣言を発令するに至った。第3次流行期の日本政府の緊急事態宣言は、地域拡大や期限延長などの調整を経て進められ、3月21日には解除された。

2021年4月から6月にかけての第4次流行と7月から9月にかけての第5次流行は、日本政府の3回目と4回目の緊急事態宣言の発令と解除と重なる。第4次流行の間、累計感染者は4月10日500,000人を超え、5月2日600,000人、5月19日700,000人を超えた。7月1日、800,000人の累計感染者数は第5次流行の間、急増した。7月29日900,000人から8月6日1,000,000人に達し、9月1日1,500,000人を超えた。8月20日には1日の感染者数が25,992人で最高値を記録した。しかし、第5次流行は感染者規模に比べてそれ以前の流行に比べて死亡者数が相対的に多くなかった。一方、4回の緊急事態宣言がすべて終了した9月30日には1,575人に感染者発生数が減少し、その後10月6日1,125人を最後に1日の感染者発生数が1,000人未満に移行した（[図1]および[図2]参照）。

[図1] 日本のコロナ19感染者数推移（2020.1-2021.12）

出典：NHK。「国内の感染者数・死者数。」（https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/）

[図2] 日本のコロナ19死亡者数推移（2020.1-2021.12）

出典：NHK。「国内の感染者数・死者数。」（https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-all/）

韓国国内では、日本のコロナ19拡散の被害程度について過大な解釈が大きかった。もちろん、2020年2月の大邱での集団感染事態と2021年10月以降を除いたほとんどの時期において、韓国に比べて日本の感染者数が多く、人口比でも日本の感染拡大が強かった。特に2020年末、日本で第3次流行が始まった時点で韓国が拡散を抑え込んだ後、2021年に日本で持続した第3、4、5次流行の間、韓国の拡散は管理されていたため、相対的な比較の中でそのような認識が大きくなるしかなかった。日韓両国が2021年に同様のワクチン接種推移を見せる中で、韓国に比べて相対的に不足している日本のPCR検査量を中心に、日本政府の防疫対策の失敗認識が強かった（[図3]および[図4]参照）。

[図3] 韓国と日本のPCR検査数比較（千人当たりの検査数の推移、2020.1-2021.10）

出典：Our World in Data。「Coronavirus Pandemic。」（https://ourworldindata.org/coronavirus）

[図4] ワクチン接種（完了者比率）の推移比較

出典：Our World in Data。「Coronavirus Pandemic。」（https://ourworldindata.org/coronavirus）

しかし、グローバルな比較で見ると、日本のコロナ19の被害は相対的に大きくない方である。G7諸国との比較で見ると、人口当たりの累計感染者数と累計死亡者数の両方において、日本は被害程度が小さい事例に属する。ただし、東アジア4カ国（韓国、日本、台湾、中国）とオーストラリア、ニュージーランドの6カ国を比較してみると、日本は韓国、オーストラリアと同様の被害程度を示す事例と言える（[図5]参照）。

[図5] コロナ19 百万人当たりの感染者と死亡者数の比較（2021年12月23日まで累計）

出典：Worldometer。「COVID-19 CORONAVIRUS PANDEMIC。」（https://www.worldometers.info/coronavirus/）データに基づき著者が作成。

2. コロナ19に対する日本の対応の機能不全

被害水準の程度で日本のコロナ19対応が問題だったと断定することは難しい。しかし、日本国内でコロナ19対応に対する肯定的な評価は見出しにくい。2020年と2021年に日本国内で無数の日本のコロナ対応問題点を批判する書籍が出版された。多くの場合は客観性を欠く批判論の展開も多いが、客観的な評価を下す立場からも批判的な部分は非常に大きく提起された。[1] 比較的管理されたコロナ19被害水準は、日本の政府と医療界の効果的な対応の結果ではなく、効果的でない対応にもかかわらず得られた結果であるという評価が一般的である（島田眞路・荒神裕之 2020; 牧田寛. 2021; 森田洋之. 2020）。

日本のコロナ19対応過程で、自宅待機死に象徴される医療対応の限界性が最も大きな問題として提起される。しかし、医療対応の限界そのものを日本だけの問題と言うことは難しい。コロナ19感染者が爆発的に増加する状況で、医療対応が機敏に対処できないことは世界的な共通現象であった。ただし、2020年の1年余りの間、いわゆる医療崩壊を懸念しながらコロナ19拡散に対する医療対応体制の強化を模索していた点を考慮すると、2021年の医療対応の硬直性が改善されない点に注目することができる。すなわち、爆発する患者に対する医療対応が不足していたという点そのものではなく、2020年の1年余りの間、医療対応強化政策が政策決定者によって強調され、多方面で推進されたにもかかわらず、医療対応体制が効果的に改善されなかった点について疑問を提起することができる。

コロナ19に対する日本の医療対応の限界を論じる際に最も象徴的に論じられるのが、自宅療養中の死亡である。日本警察庁の調査によると、2020年3月から2021年8月まで、医療機関ではなく自宅や療養機関などで死亡したコロナ患者は817人に上る。このうち2021年8月に250人が死亡し、最も大きな割合を占める。[2] 入院待ち中の死亡者が出る自体を完全に防ぐことはできないが、その数が増加すること自体は日本で懸念されていた「医療崩壊」を暗示しており、日本の第5次流行時にそのような状況に近づいた。[3]

日本政府と医療界は、コロナ19対応病床数の増加に積極的に乗り出すよりも、コロナ19患者の増加を管理することに焦点を当てる政策をとった。しかし、2021年の3回の流行期に患者が増幅し、コロナ19対応病床数の確保が必要な状況であった。日本の2021年の感染者数が2020年に比べて大きく増加したとしても、他の先進国に比べてその数は少ない方であるため、コロナ19対応のために確保が必要な病床数は相対的に多くない。もちろん、コロナ19患者全例の入院原則を維持する限り、その負担は少なくない。ただ、重症者対応に必要な水準の病床増加も達成されたとは言い難い。

コロナ19患者対応病床確保の増加が、コロナ19拡散の2021年に大きく行われなかった点が最も大きな問題として提起される。もちろん、2020年夏以前には2万床未満だった病床が2021年末には4万床を上回る変化がある（[図6]参照）が、2021年のコロナ19拡散の中で重症者を担当する病床確保は柔軟に行われなかった。この部分は、一人当たりの病床数と急性期病床数において日本がOECD加盟国中1位であるという点を考慮すると特筆すべき点である（[図7]参照）。すなわち、日本国内にはコロナ19対応病床に転換され得る潜在的な候補となる病床が多く存在するが、それらがコロナ19対応のために転換されなかった。2019年基準で162万床の病床のうち、精神病床、結核病床、高齢者慢性疾患用病床、療養病床などを除いた90万床が潜在的にコロナ19対応に転換可能な候補群とみなされる（鈴木亘 2021, kindle location 239）。

[図6] 日本のコロナ病床数の推移（2020.5-2021.12）

出典：厚生労働省。「療養状況等及び入院患者受入病床数等に関する調査について。」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/newpage_00023.html）データに基づき著者が作成。

[図7] OECD加盟国一人当たりの病床数（2019年）

出典：OECD。「Health at a Glance。」（https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance_19991312）

日本が2021年の第3次、第4次、第5次流行期に経験したコロナ19自宅待機死は、単にコロナ19感染者増幅のためではなく、コロナ19病床数確保が円滑かつ柔軟に行われなかった対応の機能不全による結果と言える。

III. 国家の限定された役割と日本型官民協働

1. ケア中心医療改革の逆説

日本の多くの病床がコロナ19対応病床に転換されない直接的な原因として、病床を活用するのに必要な医師と看護師の不足が挙げられる。2類相当の指定感染症とされたコロナ19の患者は、原則として「感染症指定医療機関」である専門病院の「感染症病床」に入院しなければならなかった。政府方針が変更され、利用病床の基準が拡大されたが、感染症や呼吸器内科の専門医と専門看護師が必要とされた（鈴木亘 2021, kindle location 294）。さらに、感染拡大防止のため、コロナ19病床は他の業務と完全に区別された専門医療人材の配置が必要とされる。

医療人材不足問題は、日本の医療人材の規模の小ささと結びつく。世界一の病床数とは異なり、人口当たりの医師数で日本はOECD平均を下回る。2018年基準で31のOECD加盟国中、日本の人口千人当たりの医師数2.49人は、2.48人の韓国のすぐ上に位置する27位にとどまっている。人口千人当たりの看護師数（2018年基準）はOECD諸国の中で上位8位に位置するが、病床数の規模に比べて不足しているのが実情である。[4]しかし、医師数と看護師数の全体的な規模がコロナ19対応病床への転換遅延と直接結びついていると見るのは難しい。小規模診療所中心の日本の医療界の構造的条件において、中規模民間病院と公的大規模病院のコロナ19病院対応への積極的な役割転換が核心課題である中で、医療人材全体の数が少ないことがコロナ19対応医療人材不足の核心要因であると見るのは難しい。

しかし、過去20年余りの日本の医療改革において、医療施設と医療人材の間の乖離を解消し、効率的な医療サービス体制を構築することは重点課題であった。政府、特に財務省の立場から見ると、医療改革の根本的目標は、高齢化により増加せざるを得ない医療費を抑制し、財政負担を軽減することにある。財政負担軽減の観点からは、医療人材の拡大は追求されにくい。日本政府が医療改革で一貫して追求してきた方向は、医療施設の効率的な活用にあった。

財政負担軽減の観点から医療改革が初めて追求された2000年代初頭の小泉純一郎政権では、医療費抑制とともに医療施設の効率化のための市場原理導入に関心があった。小泉政権は、従来の禁止事項であった保険者と医療機関間の個別契約の規制緩和、医療特区における株式会社による医療機関開設の許可、混合診療（保険診療と自由診療）の部分的規制緩和などを試みた（二木立 2015, 91-92）。しかし、小泉政権時代に医療改革の市場化政策指向が具体的に実行されることは非常に限定的であった。小泉政権でも医療施設の市場化の方向性は限定的であったが、その後自民党政権と民主党政権において市場化指向の医療改革は見られなかった。民主党政権と第2次安倍政権において医療の成長産業化政策指向は医療改革の市場化方向性と一致する側面があるが、国民皆保険中心の医療サービス強化の大義は一貫して持続された（二木立 2015, 93-95）。

過去20年余りの日本の医療改革における核心的基軸は、政府の医療関連支出抑制、個人の自己負担割合の増加、そして医療とケアの一体化であった。政府の医療関連支出抑制は、医療費保険点数の引き上げ抑制に象徴され、医療に対する個人の自己負担割合は8%に引き上げられた。医療施設の市場化による効率化の代わりに、日本の医療改革の中心は「キュア（cure）からケア（care）へ」の方向性である。代表的に2013年の「社会保障制度改革国民会議報告書」では、「治す医療」から「治し、支える医療」への転換が明記されている。治療する医療が急性期医療への対応行為であるならば、慢性期医療と人生最終段階の医療ケアが支える医療となる（二木立 2020, 9-10）。医療サービスを生活管理に集中する形に転換しようとする日本の医療改革の方向性は、市場化と連動した新自由主義的なものではない。しかし、国家の財政負担を軽減する一方で、老後と連動したケアを医療の中心に据え、そのための地域単位の官民協働体制を強調している。もし新自由主義を国家役割の縮小と広義に解釈するならば、日本のケア中心医療改革も新自由主義的であると言える。

日本の医療改革において見られた国家の医療分野への財政的関与減少努力が、日本の医療能力の弱体化をもたらしたと一方的に言うことは語弊がある。日本の医療改革は、地域包括ケアに象徴される日本の持続可能な生活保障体制構築努力の一環でもあるからだ（二木立 2017, 15-54）。しかし、日本の医療改革のケア中心的な性格は、コロナ19対応にはうまく適合しない。日本の医療改革は、医療サービスが慢性期の老後管理に最適化されることに焦点を当てるため、急性期の感染症であるコロナ19への対応体制を構築する上での障害要因の一つとなると言える。

2. 「要請」と「勧告」に基づく法制度の限界

コロナ19対応に日本の医療能力を動員する上で最も核心的な事案は、民間中規模病院をコロナ19対応に積極的に活用することにあった。日本の病院構成比において民間が占める割合は圧倒的である。国公立医療機関の割合は2018年基準で18.3%であり、31のOECD加盟国中、オランダ、韓国、コロンビアに次いでその割合が低い。病床数においては国公立の割合は28.7%と病院の割合に比べて大きいが、民間病院は病床数においても70%以上を占めていることを意味する（鈴木亘 2021, kindle location 248）。民間病院の中で中規模以上の病院がコロナ19病床を多く運営するようにすることに政府の焦点が当てられていたが、民間病院を動員する方法において、日本のコロナ19対応は他国と最も大きな違いを見せる。

民間病院の割合が大きいほとんどの国々で、コロナ19の感染拡大が急増した際、政府は民間病院にコロナ19病床確保の行政命令を下した。欧州のフランス、ドイツはもちろん、米国のニューヨーク州、そして韓国でも、政府の民間病院に対する非常時の命令は一般的である。しかし、日本は民間病院に対するコロナ19病床確保の「命令」を下したことがない。その理由は、「命令」の法制度がないからである。医療法には、患者を受け入れる権限は各病院の独自の判断にある。病院に対する監督権限を持つ都道府県は、病院に病床活用に関する指示命令を下す権限がない。感染症法および新型インフルエンザ等対策特別措置法においても、行政当局の権限は民間病院に「協力要請」をすることに制度設計されている。2021年の感染症法改正時に行政命令の文言を含めることが議論されたが、成功しなかった。最終的に帰結したのは、「要請」に加えて「勧告」を追加し、「勧告」に従わない場合は病院名などを公表する罰則を追加することであった（鈴木亘 2021, kindle location 450）。

危機時に国家権力が社会の部分に介入することは、ある程度避けられない中で、日本のコロナ19対応において国家介入の形態として「要請」と「勧告」が広範に使用された。2021年2月のコロナ19感染拡大初期に、日本政府の最も目についた行為は、大規模イベント自粛の「要請」と全国臨時休校の「要請」であった。緊急事態宣言時にも営業時間短縮などが「要請」された。公式には強制力がない中で、国家権力の実際の意図に対する社会の自発的な受容と自粛のパターンは、コロナ19の経験から見られる非常に日本的な現象である（朴承賢 2020; 鴻上尚史・佐藤直 2020）。

日本において国家権力が社会に対して行う介入の非可視化は、戦後日本で一貫して継続されてきた現象である。国家が社会に対して強い影響力を行使するという点で、戦前日本と戦後日本は連続性がある。しかし、戦後日本は国家が社会に直接命令を下すこと自体を避けてきた（湯浅墾道・林紘一郎 2011）。この点は、戦後の平和主義的な社会と保守主義的な政治圏との対立構図において、両者の間の一定の妥協の結果と考えることができる。あるいは、国家権力と社会との間に明確な境界設定が行われず、国家権力のシステムの中で各位置に立つ主体が持つ責任と権限に対する近代性が不足していると丸山眞男が批判した戦前日本の性格が戦後にも継続したと見ることもできる。戦後的な性格であれ、戦前から継続された性格であれ、コロナ19の中で見られる「要請」と「勧告」に基づく社会に対する国家権力の明示性の低い介入は、日本において新しいものではない現象である。

しかし、日本の医療界は国家権力が意図するコロナ19病床拡大に積極的に応じない姿を見せた。強制なしに公共性のために自己犠牲を自発的に示すことが日本的であるとする一部の日本復古主義者たちの日本特殊論は、コロナ19に対する多くの民間病院の対応において見られなかった。国家権力が社会に対して行う介入の明示性が低い場合、社会の反応は国家権力に対する社会の各部分が持つ権力によって異なる。

3. 後見主義的な国家・社会関係の継続性

日本において民間病院を対象とした「命令」ではなく「要請」と「勧告」で行われた政府のコロナ19病床確保要求は強制力がなく、それに対する民間病院の自発的な応答はそれほど印象的ではなかった。日本政府は命令の代わりに高い経済的インセンティブを民間病院に提供した。コロナ19患者に対する保険点数が過去2年間、継続して上昇した。2020年4月、日本政府はコロナ19重症者などに対する保険点数を2倍に引き上げ、5月には3倍、9月には5倍に引き上げた。2021年4月には、コロナ19対応に直接関連のない医療界に対する全般的な保険点数の引き上げが追加的に行われた。また、政府が補正予算を通じて編成した「緊急包括支援交付金」も、大部分が民間病院に流れる傾向を見せた（鈴木亘 2021, kindle location 493）。

しかし、コロナ19関連保険点数の増加が民間病院のコロナ19対応の積極性に結びつかなかった。日本民間病院のコロナ19に対する消極的な態度は、病院規模が大きくないという条件と密接に結びついている。民間病院の小規模性は、コロナ19に対する専門的な対応に必要な医療人材が各病院レベルで十分に確保できていないという問題を意味する。日本の小規模民間病院のいわゆる「低密度医療」の性格は、コロナ19のような感染症に対する専門的な対応を行うには困難な条件であった。米国などでコロナ19重症患者への対応が主に大規模病院中心に行われた点は、コロナ19対応において医療機関の規模の経済が必要であることを示している（鈴木亘 2021, kindle location 667）。

小規模民間病院がそれぞれコロナ19対応に積極的に乗り出すことが困難な状況下で、さらに必要なのは地域内の病院間の役割分担である。地域の大規模病院がコロナ19重症者治療を担当し、中規模民間病院が軽症者治療を担当する中で、患者の治療状態に応じて患者の転院が能動的に行われる体制が理想とされる。しかし、日本のコロナ19対応において、病院間の役割分担は機能しなかった。日本政府が2010年代に推進してきた地域医療構想の根幹には、病床数の削減目標があることは間違いないが、地域医療構想は地域内の病院間の役割分担を意味するものでもある（二木立 2015, 41-50）。すなわち、地域医療構想改革が進展していれば、コロナ19対応における病院間の緊密な連携を通じて、民間病院の低密度医療の性格の問題点を克服できた可能性もあるという仮説も成り立つ。しかし、日本国内の病院間役割分担は、コロナ19の状況下で効果的に機能したとは言い難い。

コロナ19以前に進められた地域医療構想改革の議論において、中規模民間病院と大規模公的病院間の役割分担構築は成功しなかった。病院間の役割分担に関する地域医療構想は、病院の病床数調整と結びつくしかないが、政府側の隠された根本的意図は、役割分担構築よりも病床数削減にあったと見ることができる。病床数が病院の収益と直結する状況下で、民間病院の病床数調整に対する抵抗は強かった。これに対する日本政府の改革試みはそれほど積極的ではなく、まず動いたのは公的病院の病床数調整であった。コロナ19以前の大規模公的病院の病床数調整は、日本のコロナ19対応に否定的な要因となった（鈴木亘 2021, kindle location 1224）。

地域医療構想で問題視される日本の過剰な病床数自体が、民間病院に対する保険点数制度設計と大きな関連がある。2006年の医療保険保険点数改定で「急性期病床」に対し1日当たり1万5,660円という高い保険点数が設定され、その後爆発的に病床数が増加した。急性期高度医療拡充を名目としたが、ICUなどが含まれる高度急性期病床ではなく、実際の高度医療治療と関連のない高齢者慢性疾患を対象とする民間病院の「急性期病床」が大幅に増加したのである（鈴木亘 2021, kindle location 1082）。

2000年代以降の「急性期病床」の増幅過程と第2次安倍政権下での地域医療構想の進行停滞現象は、いずれも日本医療サービスの有効性増進と相反する。しかし、医療サービスの有効性増進目標のために、民間病院中心の日本医療界の利害と対立する改革路線を日本政府は強く追求しなかった。

戦後日本社会において、社会勢力が保守政治圏に政治的支持を与え、業界の利害を保障されてきた後見主義的な国家・社会関係は、生産性の低い産業分野を中心に長期にわたり持続してきた現象であった。日本の医療分野は、農業、地方、土建などの分野とともに、後見主義的な国家・社会関係が強く現れていた代表的な分野である。日本戦後システムの変化を目指す構造改革路線において、医療分野への国家財源投入の縮小や成長産業化などの議論が継続して出てきた背景には、民間病院を中心とする医療界の利害追求が政治圏とのネットワークの中で保障される一方で、全体として医療サービスの非効率性が改善されていないという批判的な視線がある。コロナ19の危機状況下で、日本民間病院の遅い対応と協力体制構築の困難さは、後見主義的な国家・社会関係下にある日本医療サービスの硬直性が持続していることを改めて想起させている。

IV. コロナ19以降の日本

コロナ19を経験しながら、日本政府は明らかに国家役割強化の方向性を選択している。第2次安倍政権のアベノミクス自体が財政健全性の政策目標と合致しない性格が大きかったが、コロナ19対応過程で財政健全性確保自体は政府政策目標の優先順位に置かれなかった。[5]2020会計年度には3度の補正予算の追加編成の中で、150兆円に達する前例のない大型歳出規模を示した。2021会計年度にも、岸田文雄政権の35兆円規模の補正予算追加編成により、2020会計年度と同様に140兆円以上の歳出を継続している。2021年10月、矢野康治財務次官は財政拡大への懸念の声を含んだ寄稿文を『文藝春秋』に発表した（矢野康治 2021）。これが言論レベルで日本国内に大きな波紋を呼んだことに比べて、積極財政政策の追求に実質的な制約とはならなかった。財政政策のバラマキ的性格に対する財政担当者の批判論は、コロナ19危機状況下で社会保護が必要であり、そのためには国家の積極的な役割が必要だという政治的言論に打ち勝てていない。

財政支出に象徴される日本の積極的国家役割論は、医療改革の方向性に対する変化を展望させる。ケア型医療改革が根幹を置く財政的考慮は、コロナ19以降の医療行政において短期的に核心的な考慮事項とは見なし難い。日本医療改革に批判的な観点を提起してきた二木立教授は、コロナ19により医療への国家支援の強化があると展望している（二木立 2020, 3-5）。

一方、国家の社会への介入の明示性が低い行政システムに対する批判論は、日本政策決定者の間で非常に強いように見える。コロナ19は、日本行政改革の大幅な変化の契機となる可能性が高い。デジタル化を中心とする行政の効率化が最も早く提起され進行している（Iida 2020）。しかし、行政の効率化を超えて、社会への介入を明確にする法制度整備が短期間で実現する可能性は低い。危機時に中央政府が地方政府や社会を強制できる憲法上の権限は、日本現行憲法上不明確である。日本社会のリベラル勢力は、国家権力の社会への介入の明示化を国家主義強化を招く危険な進展として懸念している（今井照 2020）。一方、国家権力が社会に介入する権限の明示化なしにも、社会に対する実質的な統制管理が可能であるという点を考慮すると、相当な葛藤を誘発しうる国家権力の社会への介入に対する法的権限の明示性確保に、日本の保守エリートたちが積極的に乗り出す可能性は低い。ただ、最近の経済安全保障に象徴される国家の社会部分への介入強化の政策方向に対し、日本国内での同意世論が大きくなっている。この点は、国家権力の社会への介入権限の明示化とは別に、実質的な社会への介入の程度は継続的に大きくなる可能性が高いことを示唆している。

コロナ19対応機能不全の原因と見なされる国家の能力縮小または介入自制は、コロナ19以降、反対方向に進展する可能性が高い。しかし、医療分野における後見主義的な国家・社会関係が今後どのような方向に変化するかは展望しにくい。民間病院の硬直性に対する批判論は、医療改革の有効性増進のための改革要求を推進する可能性もある。実際に、日本の他の低生産性分野の後見主義的な国家・社会関係の政治的影響力は、過去に比べて大きく弱まっている。農業、地方、土建などでの利益誘導政治は、もはや盛んではない。しかし、医療界の政治力は、他の後見主義が働く分野とは異なる。さらに、危機対応の専門的能力を独占的に保有する医療界にとって、コロナ19は政治的影響力の強化を再びもたらす可能性もある。後見主義的な政治メカニズムが全体的に弱まる中で、医療分野における国家・社会関係の性格がどのような方向に変化していくかは、今後の綿密な観察が必要な対象である。

社会保障政策と医療政策に医療界が積極的に参加すること自体は当然である。今後の政策過程で、過去の小規模民間病院の自己利益追求が医療の公共性と柔軟性追求と伴わなかった問題点を克服することが重要である。そのような点で、コロナ19を経て、日本のいくつかの地域で機能した医療機関間の効果的な協力ネットワークが構築された事例は注目に値する（金成祚 2020; 鈴木亘 2021, kindle location 1501）。医療分野の後見主義がコロナ19対応で問題となった核心は、病院の過度な自己中心性にあった。これを克服しつつ、同時に公共サービスの安定性を柔軟に確保するためには、より積極的な官民協働が必要である。しかし、後見主義的な国家・社会関係も一種の官民協働であった。重要なのは、官民協働自体ではなく、どのような官民協働が公共性と社会保護に効果的かという点についての考察である。後見主義への批判を超えて、後見主義に代わる国家・社会関係の模索がより必要な時期である（Levy 2015; 宮本太郎・山口二郎 2016）。

V. 結論

日本はグローバル比較において、コロナ19の感染拡大とそれに伴う被害の程度が他の先進国に比べて深刻であるとは言えない。しかし、コロナ19対応において日本が優れた事例であるとみなすことも難しい。2020年のコロナ19感染拡大初期に、海外に優れた事例としてコロナ19対応の日本モデルを普及させようという安倍首相らの言及は、コロナ19対応の様々な難局が提起されるにつれて、もはや見られなくなった。国家がより積極的に資源と制度を活用して危機に対応すべきだという主張はある程度説得力がある。しかし、国家の役割増大が効果的な危機対応の十分条件ではないことを、日本の事例が示している。日本のコロナ19対応機能不全の原因の相当部分は、医療分野の後見主義的な国家・社会関係に由来する。日本における後見主義的な政治メカニズムは、政治過程において公共性に関する議論を不可視化させ、柔軟な政策対応を困難にした。本稿は、コロナ19対応で見られる日本の医療界と保健行政の非効率性が、国家の役割レベルだけでなく、国家・社会関係の性格にも密接に関連している点を強調したい。

日本国内における後見主義的な国家・社会関係に対する批判論は広範であり、非常に広く受け入れられている。このような状況を背景に、既に過去に後見主義的な政治メカニズムが働いていた分野では、後見主義は過去のものとなりつつある傾向がある。しかし、コロナ19は、医療分野における日本の後見主義的な国家・社会関係の性格が強く残っていることを想起させる契機となった。後見主義的な国家・社会関係が医療分野でどのような方向に変化していくかは、展望するには慎重を要する。ただ、後見主義的な国家・社会関係に対する広範な批判論は、後見主義が戦後日本の社会保障に提供した順機能と合わせて考察されるべきである。公共性と社会保障の価値において、後見主義よりも優れた新たな国家・社会関係を樹立できるだろうか？ コロナ19に対する日本の経験を振り返りながら、未来の日本の展望に残る問いである。■

■ 著者: イ・ジョンファン_ソウル大学政治外交学部教授。ソウル大学外交学部で学士・修士課程を修了し、米国カリフォルニア大学バークレー校で政治学博士号を取得した。国民大学日本学研究所専任研究員および同大学国際学部教授を歴任した。主な研究分野は日本政治経済と日本外交である。主要論文として『現代日本の分権改革と官民協働』（2016）、「日本地方創生政策の脱地的性格」（2017）、「安倍政権の歴史政策の変容：安倍談話と国際主義」（2019）などがある。

■ 担当・編集: ユン・ハウン_EAI研究員

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